本报记者 刘涌 北京报道
公立医院改革自新医改启动之日，便以试点城市的形式出现。四年过去，试点仍在继续。而在这四年中，各试点城市几乎无一例外宣布自身所取得的成效，但却下文不多。究竟各试点城市成效如何？
近日，中国人民大学医改研究中心发布了《公立医院改革试点评估报告》（以下称“评估报告”），对17个试点城市的政策执行情况做了评估。
评估报告指出，17个试点城市的政策执行更多集中在医疗质量管理、公立医院间协调、医院信息化水平等方面，而执行程度较差的则是在明确政府办医责任、医药分开、管办分开等方面。
课题主持人、中国人民大学教授王虎峰指出，这种情况表明医改在体制机制方面的改革仍然比较薄弱。
改革做得少
评估报告从政策执行和政策成效两个层面对试点城市的公立医院改革进行评估。“由于改革时间短，一些政策短期无法显效，很难据此判断政策得失，说明改革的成效。因此，我们重点放在政策制定和执行的评估上面。”
政策制定和执行情况的评估主要分成三步：首先，检验中央政策在多大程度上转化为地方的工作方案；第二，试点城市对中央政策要点的覆盖情况；最后，以指数化形式量化反映试点城市的执行状况。
指数化的量化指标包括政策宽度、政策密度和政策精度，而评估报告据此得出的指数则称为“医改政策指数”。
评估报告对中央政策分析后所得出的评估指标包括9个一级指标，22个二级指标，三级指标则为各试点单位需要执行的具体政策。其中，省级试点单位的政策点有121个，地级试点单位则有117个政策点。
总体情况看，有10个试点城市的政策要点覆盖数在70点以上，其中芜湖最高，103个；昆明最低，37个。王虎峰认为，考虑到各地方情况不尽相同，不可能完全按照中央的政策一一对应，达到70点以上总体是比较适宜的，个别城市偏低则可能是有所侧重。
不过，各城市在政策的精细化程度方面则差异较大，而这则关系到政策最终的操作和落实问题。评估报告显示，试点城市中政策精细化较高的，平均一个文件支撑3-4个政策要点，而较差的则支撑10个甚至更多。比如西宁，一个文件支持的政策要点数超过23个。
在各试点城市政策覆盖的点当中，比较多的是集中在医疗服务质量、公立医院分工协作、政府投入、医院信息化水平、改善医疗服务等方面，而在政府办医责任、医药分开、管办分开等方面则相对较少。
“试点城市总体对于发展和管理服务方面做得比较多，对于体制机制的改革相对做得比较少，因此，改革相对于发展来说还略微逊色。”王虎峰说。
但这项医改政策指数评价也引起争议。安徽芜湖作为试点城市之一，当年曾以基本药物制度的芜湖模式而闻名。但芜湖的改革路径备受争议，特别是其政策当中所体现出来的行政化趋势。然而，在医改政策指数的排名中，芜湖则超过北京、上海等地，高居第二位。
扩容、扩面十分迫切
通过对17个试点城市政策执行情况的分析，评估报告指出，公立医院在总体上暴露出来一些问题，包括单个医院取得了改进，但医疗服务体系仍无明显改进；试点医院获得比较高的评价，但整体对医疗服务的评价仍旧不高。
从中可以看到，目前公立医院改革的进展大多仍旧体现在个体当中，而这些进展也主要集中在医疗服务方面的改进。
“公立医院的改革离不开医疗资源的调整。很多城市提出，但仍旧没有看到太多成效。”中国经济体制改革研究会会长宋晓梧指出，“我记得二十年前，公立医院占据医疗服务资源的98%，现在是94%-95%，仍然垄断着医疗服务市场。”
公立医院的市场垄断地位，既成为医生实现多点执业乃至自由职业的障碍，同时也使药品流通领域的改革至今难以取得实质性的突破。频繁出现的医疗腐败行为，其制度症结亦与此有密切关联。
就公立医院改革宏观问题，王虎峰还特别指出，在当前的经济形势下，主要依靠增量投入来拉动改革已经很难持续了，需要抓紧研究解决总量平衡和宏观调控的问题，包括医疗服务的总供给和总需求的平衡，补供方和补需方的平衡等。
掣肘公立医院改革的，除资源分配现状和体制机制外，也与目前公立医院改革推进的局限性有关。评估报告指出，现在的改革主要在试点城市部分医疗机构和县级医院展开，这种情况亟须改变。
王虎峰认为，应该尽快进行公立医院改革的“扩容”和“扩面”。扩容主要是指扩大试点城市的范围，推动区域性的医疗体系改革；而扩面则是指将17个试点城市已经取得的“看得准”的经验在其所在省市更大范围内推广。
“因为少部分医院的改革不足以从全局来解决看病难看病贵的问题，进行扩容和扩面是十分迫切的。”王虎峰说。
作者：刘涌
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