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2012年9月18日，深圳盐田区法院开审医院巨贪孔德奇案。孔原是龙岗区横岗人民医院院长，涉嫌利用药品和医疗设备采购等机会收受贿赂324万元。
孔德奇只是在深圳医疗系统反腐风暴中落马的院长之一。三个月前的这场风暴，共有16名医院管理人员被立案侦查，其中包括9个正副院长。这些院长出事，均与药品和医疗设备采购有关。
一个月后的7月1日，深圳全面启动医药分开综合改革，正式实行药品“零差价”，也就是取消医保目录药品15%-25%的加成费用—长久以来，药品加成是医院最为重要的收入来源，也是最大的腐败温床。因为国家规定医院销售药品，可以在实际进价基础上加成不超过15%。
深圳因此成为全国第一个全面启动医药分开改革的城市。
如何堵上正在出现的缺口
取消药品加成运行近三月，为医疗系统带来了怎样的变化？
作为医疗主管部门，深圳市卫生与人口计划生育委员会（简称卫人委）给出了一组数据；在提高诊疗费用并取消医药加成后的一个月内，67家公立医疗机构次均门诊费用环比下降2%，药费大幅下降12.7%；同时569家政府办社康中心次均门诊费用下降6%，药费下降15.2%。
由于药价调整是一次性政策，因此这一收费结构变化未来将基本趋于稳定。
医院则大受影响。即使是深圳市人民医院这样的大型综合医院—据其院长杨松的估算—虽然诊疗费用可以提高，但与取消药品加成收支相抵后，全年收入缺口仍可能高达3500万元，意味着每个在岗医务人员的年收入减少1万元以上。
一位曾在公立医院任职的业内人士向南方周末记者表示，在医患信息不对称的情况下，损失如果不能得到及时合理的补偿，很有可能“墙内损失墙外补”。
“不让增加单次诊疗医药费，那我可以让你多复诊几次。”这位人士说，这些手段在统计数据中只会体现为诊疗人次的增加，同时单次诊疗费用却依旧下降，“看起来还像是医院的效率提高了”。
早在“十一五”期间，深圳市卫生部门就提出了“两费（平均门诊人次费用和平均住院人次费用）增幅零增长”的要求，并在2010年实现了与2005年“基本持平”的目标。而在此期间，深圳市全年诊疗量从4000万人次翻了一倍，医生人均诊疗人次也提高到了远超全国平均水平的16.28人次。
在取消药价加成带来单次诊疗费用下降的同时，深圳的年度总诊疗量是否会出现非正常的波动，是一个值得关注的动向。
如何打破坚硬的“药价联盟”
对于各方担忧，作为改革主导方的深圳市卫生部门并非没有考虑。
在回复南方周末记者的采访时，深圳市卫人委表示，此次医药分离的根本目的，是“切断医院与药品生产经营体系之间的利益链条”，同时在公立医院内部建立起合理的服务价格和薪酬标准体系。
换句话说，改革的根本目标是为了改变医院收入中药品收费占比过高的不合理结构。
深圳卫人委提供的数据显示，在药品费用占整体医疗费用的“药占比”方面，深圳目前约为38.8%，低于全国45%的标准，而发达国家则仅为20%左右。
在这一看似简单的“药占比”数据背后，却是过去数十年间医药生产和营销体系所搭建起来的“利益联盟”。
中国自1954年实行公立医院药品加成制度以来，早期由于医院收入主要来自财政补贴，药品加价所占的比例并不高。而自1980年代以来的市场化改革以后，财政补贴比例由70%-80%急剧下降至10%-20%，公立医院的诊疗收费却多年未能提高，形成了医院“以药养医”的运营模式。
而在医药的生产和流通产业链上，随着医药政策的开放，制药企业的数量由数百家迅速增加至数千家，且大多为中小型企业。这些企业大多缺乏自主开发新药的能力，以生产缺乏专利保障的仿制药为主，市场竞争异常激烈。
上游生产企业陷入白热化竞争的同时，下游的流通环节却依然处于政策管制所形成的区域垄断状态：尽管近年来零售药店的数量不断增加，但在现行医疗政策下，80%以上的处方药只能凭医生处方在医院而非零售药店购买。
特殊的产业结构使得以公立医院为主体的医疗机构，成为了本土医药流通体系中的“垄断零售商”。与此同时，这个零售商里的医生还对患者的药品购买具有近乎绝对的主导权。
“既然质量都差不多，最后只能拼营销。”一位多年从事医药研究的人士告诉南方周末记者，一些常用西药出厂价只在一两块钱，但到了医院销售时，就可能高达十元甚至数十元，“其实药厂利润并不高，80%以上的差价都是营销费用”。
该人士坦言，所谓的营销费用，就是为了进入各级医药采购目录和医生处方而提供的返点和提成。据他估算，出厂价为2元的药品，如果最终销售价为10元的话，8元的差价中大约有4元是各级代理商的利润和“营销费用”，另外4元则基本上都是医生处方的返点。
取消医院药价加成对这些提成和返点影响有限。因为这一巨大的差价来自物价和卫生部门制定的“最高零售价”—即使取消加成，医院或采购机构还是以这一指导价采购药品，而这一价格远高于出厂价。
“从国际经验上来看，药品高定价主要源于新药研发的巨大投入和风险。”该研究人士说，因此新药定价较高有其合理性。但对于常规药物而言，生产和流通成本完全可以测算，“只要公开药品出厂价和质量标准，流通过程完全无需政府过多干涉”。
在他看来，常规用药的“最高零售价”制度和招标采购模式已经变成了某种变相的行政性价格保护机制，为医药流通市场提供了庞大的寻租利益。
对此，推动医药分离改革的深圳卫生部门也坦承：作为区域性的改革，深圳的医药分离对打破医院和药企利益链的“倒逼”作用非常有限。在第一阶段的改革总结中，深圳建议：在国家层面确定和公布药品出厂价，允许各地医疗机构展开集团化采购、价格谈判和协议采购等市场化采购模式。
两个收入缺口，财政统统埋单
医药分离改革能否从实质上解决“看病贵”的难题？
对于这个饱受社会关注的问题，深圳市卫人委的回答是：根本途径是完善医疗保障制度，“一味降低医疗服务价格，不符合医疗服务行业的规律。”
统计资料显示，目前深圳各类医保参保人数达1118万人。在政府参保补助和各类公益性医疗救助制度下，医管部门认为对常住人口已经解决了“看病贵”的问题。目前有待协调解决的是外地医保参保人的“刷卡”就医问题。
但对于医保部门而言，由于诊疗费用和医药费用报销比例不同，因此在医药分离改革过程中，下降的药费支出能否“抵销”快速上升的诊疗费用，就成了影响整个医保体系收支平衡的重大问题。
深圳的医保体系包括综合医保、住院医保和农民工医保三种形式。医保部门提供的数据显示，在过去两年中，住院医保和农民工医保分别出现了1.5亿元和5.04亿元的赤字，综合医保情况则未公开。
尽管赤字总额不算大，但是对于过去多年盈余的医保系统而言，却意味着可能出现收支失衡的长期风险。深圳市社保局局长秦群力坦言，10年后深圳现有的医保收支盈余就可能消失。一旦医保体系陷入长期亏损，依靠医保制度来解决“看病贵”的模式也将难以为继。
正是考虑到了这一风险，在深圳的医药分离改革方案中，特别提及对于医改造成的医保统筹基金亏空，“由政府财政兜底补贴”。
由此形成了新的平衡模式：取消药品加成后，医院通过提高诊疗费用弥补一部分收入缺口，同时财政补贴一部分；而对于提高诊疗收费对医保统筹基金形成的亏空，政府财政再予以额外补贴。
换句话说，财政需要以“既补医院又补医保”的方式，对原来的药价加成部分“埋单”。
从这个意义而言，深圳之所以能够成为医药分离改革的试点，正在其背后有着雄厚的财政实力支撑。而补贴能否持续，则是后续改革能否推进的关键。
而深圳，很有可能实现这个目标。因为过去对医药领域的投入并不低，只不过是要换一个投入的方向：
深圳卫人委提供的资料显示，2011年，财政对公立医院的补助经费达到后者总收入的17.2%。在“十一五”期间，政府在医疗卫生领域累计投入201亿元，是建市以来前25年总和的1.3倍—这一巨额投入中，除了医护人员的薪酬福利外，绝大部分都投入了新建或扩建医院以及医疗设备等固定资产的购买（此期间全市卫生系统固定资产总额累计增长75.6%）。
“政府不可能长期进行这么大规模的固定资产投资。”一位业内人士告诉南方周末记者，在完成了基本建设投资之后，政府财政投入将向其他方向倾斜，而这正是医药改革的新机会。
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