进展不顺的奥巴马医改令其民意支持率创新低，如果美国大选不是在2012年11月而是在今年11月举行，奥巴马恐怕要输给自己的竞选对手罗姆尼。更有意思的一种假设是，如果让罗姆尼来主持设计奥巴马医改，那么很有可能会出现另一番光景。
《华盛顿邮报》的最新民调显示，罗姆尼的民意支持率以49%超过奥巴马的45%，奥巴马医改的支持率比10月底下跌6个百分点至40%。奥巴马医改的原型是罗姆尼在担任马萨诸塞州州长时的医改方案，这项成功医改使得该州医改覆盖率接近98%，成为各州效仿的榜样。奥巴马动辄就把罗姆尼医改放在嘴边，意在用得到两党支持的罗姆尼医改来缓解共和党对奥巴马医改的反对声，但是奥巴马医改和罗姆尼医改之间有几个重要区别，而这些区别足以左右改革的成败。
首先，是否充分依靠市场力量来实现全民医保的目标是两者间的关键区别。根据罗姆尼评价，在实现全民医保的进程中，让政府的力量融入从而给市场化的改革掺沙子是糟糕的做法。奥巴马医改一方面依靠“健保交易所”来给民众提供选择商业保单的平台，另一方面又给民众提供申请政府医疗救助项目的机会。奥巴马医改启动首月的成绩单印证了罗姆尼的判断，人是会趋利避害并有理性预期的动物，尽管交易所的网站不给力，但是在“健保交易所”掏钱购买商业医保的人数仅有10.6万，而申请政府提供的免费医疗救助计划的则有将近40万人。
其次，为了实现全民医保的目标，罗姆尼将大量精力放在了激励机制设计和完善上，而奥巴马医改中有很多党派利益驱使的政治目标和特例，不完善的激励机制自然会造成医改扭曲的结果。在马萨诸塞州的医改推行前，该州没有购买保险人群中的四成是自认为百毒不侵的年轻人，为了吸引这些年轻人购买保险，该州的医改法案将这些人的保费减半从而鼓励年轻人踊跃参保。奥巴马医改则让孩子可以跟随父母单位提供的家庭商业医保的断乳年纪从18岁延后至26岁，从而帮助政府缓解年轻人高失业率的社会压力，但这样一来不仅没有给保险公司提供足够的年轻客户群，反而会减少原有保单的利润率，保险公司用减少优质医院、医生进入保单涵盖网络的方法来保证不赔钱自然在情理之中。
第三，在操作方法上，罗姆尼在马萨诸塞州的医改经过充分的前期调研和取得了民主党重量级参议员泰德·肯尼迪的支持，医改模型汲取了智库传统基金会的研究成果。奥巴马医改则不同，其支柱“健保交易所”有明显的赶工期特色。奥巴马医改法案在参议院是借用预算之名的议事规则侥幸过关的，共和党中一些议员至今还有受骗上当的愤懑在心。
奥巴马医改的风波仍在持续发酵，比较奥巴马医改和罗姆尼医改之间的区别有助于了解政治喧嚣背后的改革方案设计缺陷。这些区别对于控制美国医疗成本和其他重大改革也有借鉴意义，美国医疗体系中目前的激励机制对于医生、医院、病患、保险公司都是扭曲的。在美国这个人均医疗成本冠居全球的国家，如果医疗体系中的激励机制不是市场化的，那么就不要指望这个体系具备市场所能提供的效率。
（蒋旭峰）
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