今年6月，上海市人社局医保办牵头“老年护理保障计划”，为居家的困难老人提供医保托底的养老服务。这是上海市首度将医保支付衔接入居家养老体系：为达到护理级别的居家老人提供上门护理。
但据《第一财经日报》记者了解，试点工作并没迎来预想中大批的老人，居家老人需求的多样化让仅提供护理的医保计划只能承担部分作用。
上海市的老龄化程度预计在2015年末将达30%，在市政府的“9073”（ 90%由家庭自我照顾，7%接受社区居家养老服务，3%入住机构养老）养老格局下，97%的老人将在养老机构门外，接受社区居家养老。这种情况下，慰老社会组织也应势而起，进入滥觞。
“97%非机构性养老”
84岁的郑阿姨独居在徐汇区的一个老小区内，她的3个子女都因住房紧张而无法接她同住，郑阿姨每日守着电视，感叹着“养儿防老”无用。
郑阿姨常年糖尿病，但并无重症病，只是偶尔需人陪同去医院挂水。今夏，子女把退休金并不高的她送入青浦一家可用医保支付的护理院，但郑阿姨发现在那里多数是瘫痪在床、需要全护理的老人，“相对健康”的她感到孤独了。
由于对机构养老的集体生活方式产生了抵触，郑阿姨情愿“居家养老”，并从社区里请了钟点工陪护自己去医院打点滴。但又发现，自己需要的是有人长期做伴，咨询了沪上多家私营“居家养老”公司，对方能上门的仅是护士和康复师，老人所要求的长期精神慰藉，不在这些公司的服务目录里。
以上种种矛盾，在上海目前的老龄化趋势下愈益明显。上海是全国最早进入人口老龄化且程度最高的城市。预计到2015年末，上海户籍60岁及以上的老年人数量将达435万人，占户籍人口的30%。
虽然据预测，上海的机构养老床位将在2015年末达到12.5万张，而本市的60岁老人正以每年20万人的速率递增，2011年末，全市床位总量为10.2万张，这个数字仅为户籍老年人口的3%。
事实上，并非多数老人都愿意抛弃熟悉的家，去养老院过集体生活。今年9月末，上海市统计局发布上海市城乡居民养老意向调查报告，结果显示67.3%和21.2%的受访者分别倾向于“传统家庭养老”和“社区居家养老”，70岁以上受访者中有70.9%选择“家庭养老”。
而“十一五”期间，上海曾定下“9073”养老格局，即90%老人由家庭自我照顾，7%老人享受社区居家养老服务，3%的老人入机构养老体系。这就意味着上海将有97%的老人接受非机构性养老。
“医保衔接”效果不显
今年6月，上海市人社局医保办牵头“老年护理保障计划”，为居家的困难老人提供医保托底新尝试。这也是上海市首度将医保支付衔接入居家养老体系：即依托医保制度，对全市80岁以上城镇职工医保老人、经评估因疾病或生理功能衰退达到相应护理需求等级的，提供居家医疗护理服务。
然而本报记者从作为六个试点街道之一的潍坊街道得知，前来报名的老人数“并没有想象中的那么多”，“是否会进行全市范围的推广还不好说”。潍坊街道一位党政官员告诉本报记者。
潍坊街道是上海市最早进入老龄化的社区，60岁以上老人达2.4万人，占总人口29%，90岁以上老人有700人左右。
潍坊街道的试点工作由上海健东护理站（下称“健东”）承接。该护理站今年8月专为此成立，挂靠在一家由社会资金扶持的居家养老非营利性机构内，目前负责了全市三个街道的试点。“老年护理保障计划”对老年人护理需要进行评估分级，按中度和重度提供一周2次和3次的1小时护理，由医保基金和个人承担不同等级的护理费用。然而，缺乏弹性的服务内容，并没有戳中老人的需求所在。
“护理一次50元，医保支付80%，自付20%，可有的老人10元钱也不能接受，另外，护理不是家政服务，对于不需护理的健康老人，他们情愿请社区家政。”健东护理站负责人沈老师说。
因为严格的筛选评估机制，并不是所有需居家养老的老人都可纳入此计划。比如，在潍坊街道，最初有60位老人报名，真正入选的只十几位，而同为试点的浦东塘桥街道，被服务对象更是个位数。
目前，健东有20个护士以及护理员在潍坊街道为十来个老人服务。医保基金至今还未结算下来，沈老师说，目前机构的日常经费“靠企业捐赠”维持。
而潍坊街道社区服务中心主任陈维对此有另一种反思。潍坊街道将老人年龄资格划为90岁以上，操作后发现，真正90岁以上的达到中度到重度护理级别的老人，或已请全职保姆，或已在医院，根本不需此类上门服务。“所以也不乏刚评估筛选完，老人去世的例子。”
政府购买社区居家养老
与此同时，潍坊街道的社区养老模式在上海市颇有名气，目前已有7家老人日托机构，200个床位，属全市之最，而这7家日托所均通过购买服务的形式由社会组织托管。
为了打造全方位社区养老体系，潍坊街道有200名自培育的专技人士，以及250名“相对年轻的老人义工”，散布在托老所、社区敬老院、上门护理及送餐服务上，被服务覆盖到的老人约2000人。老人经由经济和身体评估后产生，专技人员的工资均由政府埋单。
“每个老人都是一本书，有的还不合群”，陈维说，日托所并没有成立之初所想象的如此吸引人，目前的入托率为80%，没有满床。
“原因是多种多样的，有些老人我们未必有能力照料，因为毕竟没有护士和医生，身体好的老人就不建议入托。“陈维说。而目前最大的困难依旧是薪酬太低，愿意做老年工作的就业人士太少，比如，托老所里的护工的月收入仅2000多元。
为了覆盖更多老人，陈维说，就需要发动社会组织的力量。为了防止社会组织的流动性，谨防万一退出，无人接盘，潍坊社区服务中心仅将日常服务打包给社会组织，而专成立社会组织促进指导中心来规范和管理社会组织。
在招标方式上，潍坊街道利用市场机制尝试多样化的购买：一是与NGO合作，合作方“伙伴聚家”的负责人是一位自己创业的“海归”；二是购买“社区领袖”的服务，合作者是卸任的居委会主任；三是购买社团组织服务，合作方是潍坊老年协会；四是街道委托新区公益组织项目合作促进会，由促进会领衔对日托所的管理权进行招标。
在社会组织促进指导中心内，本报记者碰到来自四家社会组织的负责人，他们被分别请入陈维的办公室，谈下一年的协议价。在他们的合同上可以看见，每年的购买费用为10万元。一位代表对本报记者说，这个价码还是比较紧张，“可能还会亏，只能用公益招投标的方式来（补）贴。”
潍坊街道一家托老所的托管者，馨丰护理站的李老师对本报记者说，有时在协议还没签的情况下就先介入了，“全靠他们的钱来维持，你做不下去，就只能先挪用别的资金。”李老师认为，如果没有“资本积累”，和充足的项目，这行很难做。
目前，潍坊托老所的政府购买服务还没有第三方机构介入的评估，潍坊街道社区服务中心与四家组织基本上维持着稳定的合作关系。这样做的优点是互相信任，提高效率；而从长远来看，政府购买服务的市场机制远没有成熟。
人才与标准难题
上海市民政局社会福利处处长章淑萍接受本报记者采访时介绍，助老社会组织的兴起得益于10年前上海市所推行的“社区助老服务社”政策。“当时所动用的还不是公共财政，而是福利彩票公益金。”
章淑萍表示，目前要建立困难、“三无老人”由政府福利院托底、中等收入老人由民办非企业组织提供服务、高收入老人由高端养老市场来保障的养老格局。
浦东新区民政局社会团体管理处处长赵颖对本报记者说，这些年社区居家养老方面所暴露的需求相当旺盛，让一些助老社会组织应运而生。
在浦东新区政府所成立的一个公益组织孵化示范园内，多数已成立的项目属于社区养老。精细化服务意识正在社会组织内部萌芽，除了常规化的护理，它们还包括了“未病防治”、“健康干预”、“辅助康复”、“家属培训”等等。
但是，赵颖认为，人员专业性不足是目前最大问题。“社会组织缺资源，如人才，原因之一在于政府购买服务不平衡，因地区财力而异，而购买服务不是制度安排，而是认识安排，认识得多才安排得多。由于没有制度化，这个行业的发展就缺少恒定性。”赵颖说。
“关键是市场不充分，组织还不是很多，产品不完善。社会组织提供的服务还是非常少，不知道一个养老服务里包含多少类型。所以目前都是按照购买方预算，量体裁衣，定价机制是有很多问题，要靠量的积累才能做到。”赵颖说。
而浦东新区目前在试点的“供需对接一站式服务平台”就将三家有高校学术背景的第三方评估机构引入进来，为目前正在开展的9项试点服务提供季度性评估。“如果试点结果理想，就要在全区推行这种做法。”赵颖说。
今年9月，上海市社团局召开全市社会组织规范化建设评估工作推进会，提到社会组织发展面临着前所未有的机遇和挑战，要求市区两级社团登记管理机关为社会组织提供更多、更优的服务。
上海市社科院社会学所副所长卢晓文对本报记者说：“这个问题注意到了，并且在筹备中，政府的采购需要评估才决定是否能获得下次招标。”
卢晓文认为，凡是通过招标的公益活动，钱的使用、社会效果与社会评价都要由委托的第三方进行评估。另外，“社会组织所接受的公益慈善捐助的使用也要进行监督。”
作者：王丹阳 陈慧芳来源第一财经日报)
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