实习记者 徐珺 北京报道
新医改五年至今，医生的执业制度没有得到有效的变革。但世界已变了模样。
由于国家在新医改中对鼓励和引导社会资本办医矢志不渝的坚持，终于在2013年，伴随着《国务院关于促进健康服务业发展若干意见》的出台，社会资本在公立医疗体制的高墙外刮起了强劲的旋风。
专科医院、智汇医疗、医疗信息化、第三方检测、新型诊断技术等等，由于巨大的供需缺口，一切与医疗有关的领域都展现出了广阔的商业前景。尤其是在这个过程中，人们更加清楚地意识到医生资源可贵之处。
过往碍于事业单位的用人制度，医生被牢牢地束缚在公立医院的围墙之内。医改虽然没有彻底改变制度，却已然唤醒了医生的意识。
有人尝试着运用体制中有限的空间进行多点执业，有人直接走出了体制身体力行实践自由执业，有人则干脆自立门户去实现理想中的医疗，还有人应用新兴技术期望着能够把个人的能量发挥到最大。
这些医生在接受21世纪经济报道记者采访时，或多或少都透露出了为更多患者提供更好服务的理想。
整个医生群体正先于制度变迁进行着自我革新，与社会办医一起对制度改革形成倒逼之势。进入2014年以来，从国家到地方，政策开始出现进一步松动的迹象。尤其是8月份北京刚刚开始实施的多点执业新政，取消了医院审批和执业地点数量限制两道关卡。
力度虽然有限，但总归燃起了星火燎原的希望。而且按照国家医改时间表的要求，需要在今年9月底前出台的推进医师多点执业的意见，尚留有悬念。
龚晓明：医生的解放
他有众多标签：原协和妇科医生、中国妇产科网创办人、微博科普名医、互联网上的“好大夫”，他仍然留在体制内不断探索多点执业。龚晓明对21世纪经济报道记者说：“我还是想尽力给大家做一些示范”。
2013年，龚晓明离开了工作过15年的北京协和医院，他的多点执业示范也是从那时候开始。虽然也曾有人对他说，真正的改革只是痴心妄想。
对于已经离开的大医院，龚晓明有着更为客观理性的看法，深处其中的他能够看到医院中真实的一面。
龚晓明曾以自己为例，现身说法：“作为一个手术科室的医生，在北京协和医院我是经过了10年才获得了亲自主刀手术的机会。在我们国内的大医院，通常而言，就医体系的设计是围绕着专家转，老百姓看病找专家，做手术找专家。专家毕竟就这么几个人，优质的资源必然是珍贵的，抢资源必然造就了就医困难。”
离开协和的龚晓明希望能够改变这种现状，但首先需要找到一家可以容纳他多点执业理想的医院，而且仍然需要一家公立医院。因为龚晓明清楚地意识到，很多制约因素让他仍然需要公立医院这个平台。
“我希望对子宫肌瘤的治疗方式做新的探索，但这些临床研究，目前在私立医院里面是无法实现的。目前私立医院的规模都不大，很难申请科研课题，很难做些新的东西。”正值年富力强，龚晓明希望在科研上更进一步，“此外还有服务价格的问题，我有不少患者承担不起高端医疗服务的价格，我不想让这些患者在低廉的医疗服务体系里面找不到我，我仍然希望可以给她们提供医疗服务。”
幸运的是，龚晓明遇到了上海市第一妇婴医院院长段涛允，他支持龚晓明多点执业的理念。就这样，龚晓明南下申城，加盟同济大学附属上海市第一妇婴医院，并且同时在上海红枫亚泰妇产医院、美中宜和妇儿医院以及深圳卓正诊所多个地点执业。
大多数医生的多点执业模式，都是在某一个区域内选择多家医疗机构，像龚晓明这样选择了跨地域性多点执业的案例并不多。
“在北京美中宜和是以会诊形式执业，主要是考虑到我有很多老病人还需要我。跨地域的多点执业可以服务到更多的病人，病人在身边就能找到一个很好的医生，不用都往北京挤。这是我的梦想。”龚晓明说。
但是对于离开体制，龚晓明还是认为要综合考虑。“我不推荐医学生在目前的情况下，毕业之后直接进入私立医院工作，因为目前国内医生培训体系的不健全，私立医院尚不能承担起培训住院医师的任务。”龚晓明对21世纪经济报道记者说道：“而要达到可以自由执业或者多点执业的技术水平，还是得在优秀的公立医院平台锻炼一段时间之后才可以。过硬的技术能力是自由执业和多点执业的基本要求，本事不练好就不会有平台，也不会有病人。在目前这种医师培训体系有缺失的情况下，还是好的医院平台比较利于年轻医生成长。”
谈及北京的多点执业新政，龚晓明认为有其进步意义，但是仍有很多问题亟待解决。“有这个政策之后肯定会好一些，至少让一些打擦边球的情况规范化。但是最关键的是医生的身份还是没有放开，那么即便政策规定可以跳过医院审批自由选择，但
是实际上还是容易在管理层碰到障碍。”
在龚晓明看来，真正推行多点执业的关键是医生的解放，但这背后还涉及到很多内容。
“比如职称、社保、医疗责任险等等需要综合考虑。医生群体要想实现多点执业常态化，公立医院的管理层是非常重要的推动因素。公立医院的院长能主动来推动，才会有更多的医生加入多点执业队伍。”龚晓明对21世纪经济报道记者表示。
李陶：离开体制，单纯做一名医生
2012年9月，李陶南下深圳，离开了他求学工作了12年的北京，当然也离开了声名赫赫的301医院。
谈到离开体制加盟卓正医疗的初衷，李陶坦言先有适逢卓正初建，与创始人之一的朱岩互相交流之后一拍即合的契机使然，他至今还记得当时卓正的招聘词：
“如果你对现实不满，厌恶收受医药回扣、病人红包，坚持道德底线，但是希望医生的价值能够被社会认可，希望拥有更好的执业环境，希望过上应有的富足生活。加入卓正医疗，代表一种不同的行医生活方式。”
当然还有一个原因，是李陶对体制已经“不习惯”。
“我在美国最大的肿瘤中心M.D.Anderson学习访问时发现，医生可以根据自己的科研及临床计划向科主任申请下个年度自己的工作安排，一般只要你申请到了科研项目，医院都会批准。但是中国的医生很难有固定时间去做科研，只能占用工作之外的休息时间，医生非常累。”李陶向21世纪经济报道记者承认这种压力的确存在。
“这样的环境其实既不适合培养很好的临床医生，也不适合培养学术突出的医学家。因为想做科研的没有足够精力去做科研，想做临床的迫于晋升压力，也不能完全专心做好本职工作。我还是希望在做医生的起步阶段，我能多积累一些全面、规范的临床技能。”他说。
公立医院高强度的临床工作量、工作之外繁重的科研任务以及冗长的职称晋升机制，都令李陶感到离自己的执业理想越来越远。“没有多少机会可以让我这样的年轻医生将自己所学的知识发挥出来，真正地做到治病救人。”李陶说道。
南下深圳，李陶正式成为卓正的内科医生。“在我最注重的医疗质量方面，卓正还是让我很满意的。”谈到来到卓正之后的感受，李陶这样对21世纪经济报道记者表示。
除了相符合的医疗理念、相对体面的收入之外，自由平等的工作氛围和针对临床工作的考核指标是卓正吸引李陶的另外两大因素。
在管理上，卓正采取医生委员会制度充分保障医生群体对医疗专业事务的自主决策权，委员会由卓正医疗全体医生、资深临床药剂师、资深检验师等组成。卓正对于医生的考核主要集中于医生是否采取了目前公认的诊疗方法，以及诊疗过程是否让患者满意两方面。
“我在卓正是完全以客观的诊疗规范和相关文献资料以及数据为蓝本，来执行我们的诊断和治疗服务。对每个病人的看诊时间至少是20分钟，可以让我更详细了解病人的病情和生活习惯，这样其实可以更有效地进行诊断。”李陶这样描述自己在卓正的工作状态。
眼下，正有越来越多的年轻医生像李陶一样，渴望自己的工作能够更有职业尊严、同时实现自己的执业理想。但是跳出体制，仍然是个需要巨大勇气的抉择。
在李陶看来，跳出体制首先必须具备过硬的专业能力，要做到在短暂的门诊时间内准确判断病情并给出正确治疗方案，是需要一定的工作经验才能达到的；其次要认同医生应该以人性化的方式为患者提供诊疗服务这一理念。
“以卓正很受欢迎的儿科医生陈英为例，她能结合现行的诊疗规范并且从患者或者患者家人的角度思考，为病人详细解释为什么生病、应该怎么治、为什么要这样治。其实中国医务人员对疑难重症的诊治水平和发达国家比一点儿也不差，反而是常见疾病的规范诊疗做得不好，儿科以及妇科大多是常见病，常见疾病专家能看，普通主治医生也能看，但如果能够规范诊疗，患者的治疗效果和就医体验完全不一样。”李陶说。
李陶提醒，当一名医生考虑是否要跳出体制时，还要考虑自己的职业定位。
“公立医院平台有其科研优势，如果想做医学科学家，或想做某一类领域的临床疑难病症、危重病方面的医生专家，那只有在大的学术型医院才能得到这方面深造学习的机会。”李陶说，如果是想专注临床和提高规范化诊疗水平，专心看好这百分之八十的常见病患者，提高基础医疗水平，普及医疗健康常识，那就可以考虑自由执业。
“还是要就自己的实际情况来决定，多了解自己的兴趣所在，对比在学术型医院与‘体制外’医疗机构的得与失后，再做决定，不用着急。”他说。
宋冬雷：做医生的初心
对于走出体制的医生，有像李陶一样单纯地做一名医生的，也有像宋冬雷一样希望能够为推动医改尽些绵薄之力的。
“首先从大的方向讲，我觉得公立医院一统天下是有问题的，而且公立医院本身需要做很多改革。其次市场也需要发展一些好的民营医院。目前除了个别民营医院发展得还不错，总体上民营力量还是比较弱小，这样对整个医疗体系的改革就起不到很大作用。”宋冬雷对21世纪经济报道记者说。
宋冬雷认为，民营医院办不好，最重要的原因还是缺少好专家。只有拥有强大专家队伍的民营医院，才有足够的实力和市场号召力。“我就想，如果我能用自己的技术来为民营医院发展做些事情，甚至成为倒逼公立医院改革力量之一，那将是一件更有意义的事情。”宋冬雷说。
在离开华山医院之前，宋冬雷是华山医院神经外科主任医师、教授、博士生导师，完成了一万余例颅脑和脊髓手术，是国际著名的脑血管畸形介入治疗专家。
2013年初，宋冬雷离开华山医院，就任民营医院上海德济医院院长并兼脑血管病中心主任。他成为了这家医院的品牌。“虽然是院长，但是我对自己的定位是三分做管理，七分做业务，我主要还是一名医生。”宋冬雷这样总结自己在从医生变为院长之后的定位。
在神经外科领域，国内素有“北天坛、南华山”之说，离开了华山的宋冬雷，也深切地感受到了体制内外的差别。“差别主要是两个方面，病源和医生服务态度。”宋冬雷坦言。
“首先是病源的问题。以前在华山医院，病人蜂拥而至，但是到了民营医院之后，工作强度没有以前在华山那么大。”宋冬雷说，“其次是身为医生的服务态度。以前在公立医院病人太多，医生无暇顾及对病人服务得好不好。但是到了民营医院，服务态度对医生来说和技术一样重要，我要让每一位病人都感觉这是一次有效的愉快的看病过程。”
对这样的差别，宋冬雷说，他是有心理准备的，他正是希望能够通过跳出体制而回归医生的本质。
“实际上我们学医的人在做学生的时候，救死扶伤的信念还是很明确的。”宋冬雷说，但大环境让医生的内心不再纯洁，“在体制内，医生收受回扣和红包这种事情已经成为不成文的规矩，却都忽略了医疗的本质是为病人服务，是以病人为中心。我以前在公立医院没有这个概念，也是出来以后才慢慢体会到的，这才应该是做医生的初心。”
作为德济医院的院长，宋冬雷还必须承担起医院的管理工作。
“在德济医院，我抓得最多的工作是医院服务中心，这是一个投诉和监管部门，我们花更多的心思在处理病人遇到的困难和努力达到病人的要求上。现在我们医院的病人满意度很高，病人不仅信赖我们的技术，也对我们的服务交口称赞。”宋冬雷说。
对于自由执业，宋冬雷认为，这是促使资源流动和提高医疗效率的一种方式，而且他同李陶一样指出，自由执业的医生需要有熟练的专业技术和个人品牌，并且要考虑清楚未来的发展方向，选择什么样的平台，是服务高端病人还是普通百姓。
在宋冬雷看来，目前的政策推动还远远不够。
“如果医生的身份依然是‘单位人’而非‘社会人’，那么多点执业仍然存在障碍。小到工资福利如何分配，大到潜在医疗风险如何分担，这些都是问题。”宋冬雷对21世纪经济报道记者表示：“关键是医生身份界定不清晰。多点执业要真正形成趋势，还需要继续完善配套机制。”
张骞：互联网上的探索
虽然绝大多数医生仍旧留在公立医院的体制内，但他们中的很多人都没有固步自封。尤其是不断向医生抛出橄榄枝的新技术平台，给了医生发挥更大作用的空间。
张骞，北京大学泌尿外科研究所副所长，北京大学第一医院泌尿外科副教授，在开通在线个人网站4年之后，成为好大夫网站评选出的“2013年度好大夫”。
“最初只是想像写博客一样，记录自己做手术的心得体会以及病例情况，后来发现除了记录之外，还可以在线做医患问答，通过这个平台，可以和病人与同行互相交流。”张骞非常敏锐地开始利用了这一新的平台，受益匪浅，“现在来找我的病人，一半以上都事先通过网络了解过我，虽然看这么多还是很累，但是交流起来轻松许多，效率很高。”
对于年度好大夫的评选标准，主要是根据医生利用好大夫在线平台为患者提供的有效咨询数量、电话咨询数量、预约转诊数量、患者提交的感谢信以及看病经验数量、患者赠送虚拟礼物数量、医生个人网站发布科普文章数量、患者满意度等几个维度进行综合评价而得出的。
这一年，张骞收到了来自患者的158封感谢信和450件礼物，回复患者5000多例提问，几乎是有问必答，患者投票100%满意。
如何做到既在网络上达到如此高的患者满意度，又不影响日常工作效率呢？对此张骞的回答是：“对这种个人网站的维护，我主要做三件事情：发布最新的诊疗信息、写科普文章和回答患者提问。这种网络平台虽然让我的工作量变大了，但是习惯了也就好了，我主要是用工作之外的业余时间在维护它。”
相较于变大的工作量，令张骞感受更为深刻的是平台带给他意料之外的便利。“当病人事先在网络上与我有过沟通，准备好了相关病情资料，是有针对性地来找我，特别是他真心信任我，不随意质疑医生的诊疗方案，那么实际上减少了沟通不畅的可能性，提高了看病的效率，这对病人和医生都很好。”张骞对记者说道。
在张骞看来，充分运用这样的平台，对年轻医生的成长也有帮助。
“对于年轻医生而言，在已经拥有优秀技术和服务的前提下，运用好互联网平台，充分地与患者交流实践，其实可以帮助他们更快地成长。还有就是类似好大夫这种平台，它在分诊工作上其实做得比医院大厅的分诊台要好。”张骞说。
除了像好大夫这样的平台，随着移动互联网技术的兴起，建立在手机
移动端的医疗应用正在为医生与患者间的沟通创造更多更加便捷的渠道。而且这些新兴平台本身，也更加积极主动在增强对医生使用的吸引力。
春雨医生创始人张锐在近期接受采访时表示，春雨医生已经决定，在C轮融资之后加大对医生的补贴，吸引更高水平的医生加入。
这类新兴技术平台的出现，让医生不必跨出体制的门槛，也可以获得更多施展的空间。不过，对于像张骞这样的医生，一直没有停止对自由执业这个问题的思考。
什么样的医生比较适合尝试自由执业，“首先需要医生有比较高的情商，要有较强的沟通能力，还需要具备高尚的医德和优秀的专业技术。对于医生而言，体制内的好处在于背靠大树好乘凉，病源基本不用担心。但是在体制外就需要通过个人的影响力来吸引病源和得到病人认可，那么做到这两点就非常重要了。”张骞说。
谈及对于北京多点执业新政的看法，张骞认为该政策是一种信号，鼓励医生自由流动，把好的技术带到更多医院去。“这是一个很好的事情，首先对医生来讲是一种保护，因为事实上很多专家本来就已经在多点执业，但是这种状态有潜在医疗风险。政策出台之后，就相当于给医生松绑了。以前大家都处于无序状态，现在只要按程序立案，可以规避不少潜在医疗风险。其次它的落实也可以使医疗资源得到更好的配置。”
(编辑 宋菁)
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