应明确公立医院资产非经营性国有资产性质

　　近日，国务院发展研究中心“我国公立医院改革与发展模式研究”课题组在京举办的成果发布会显示，由于我国公立医院的公益性和经营性在人事与财物方面没有加以区分，导致公立医院逐利趋向严重，“以药补医”演变成了“以药养医”，课题组建议明确公立医院资产非经营性国有资产性质，落实政府办医责任，加大投入和监管力度。

　　课题组认为，公立医院改革是深化医药卫生体制改革的重要内容之一，也是医改中最艰巨、也最受关注的一项任务，对全面实现医改目标具有关键作用，甚至直接关乎医改全局。这些年来随着医药卫生体制改革的不断深化，我国公立医院总体改革成效显著。

　　然而，我国公立医院改革仍面临一系列问题。从公立医院职能划分看，公立医院的公益性和经营性在人事与财物方面没有加以区分，直接导致公立医院逐利趋向严重，于是出现了诱导消费、追求药品加成收入和回扣的不良现象，“以药补医”演变成了“以药养医”；从医院经营自主权看，由于政府产权的存在，卫生行政部门既办医院又管医院，医院缺乏经营管理自主权和灵活性；从医疗资源配置看，优质医疗资源配置过多集中在大城市，中小城市明显不足，相关数据显示，一二线城市拥有约70%的卫生资源；从激励约束机制看，我国公立医院内部激励机制的设计往往存在着很大的片面性、随意性和不科学性，其管理者和职工缺乏合理的面向市场的激励价值，始终束缚着医院员工潜能的充分发挥。

　　总体上看，新一轮医改实施以来，覆盖面有了大幅度提高，但是群众对医药卫生体制改革的成效感受还不明显，甚至一些地方“看病难、看病贵”的现象进一步加剧，改革的任务仍然十分艰巨。

　　课题组在深入研究国内公立医院现状，并大量收集和分析国际经验基础上，提出了深化公立医院改革的几点建议。

　　第一，明确公立医院“保基本、强基层、建机制”的改革方向。

　　“保基本”，主要体现在提供基本服务。在基本医保的基础上，根据成本效益的原则，制定各级医疗机构的基本医疗服务目录，用经济手段鼓励公立医院带头使用适宜技术。“强基层”，要把重点扩展到县医院。以大中型公立医院为龙头，以县医院和乡镇卫生院为网底。“建机制”，关键是补偿机制改革和医务人员激励机制。在取消以药补医的基础上，完善补偿机制，以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估，促进公立医院从成本推动者向成本控制者转变、从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变。合理提高医务人员的合法收入，通过竞争和绩效管理，调动医务人员的积极性，保障医生执业环境，稳住各级医务人员队伍。

　　第二，明确公立医院产权性质，完善公立医院管理体制。

　　一是明确公立医院资产非经营性国有资产的性质。推动国家制定《事业单位法》、《非营利机构法》或者《社团法人法》，制定《公立医院法》、《公立医院管理条例》和《非营利医院管理条例》，规定非营利医院的规划、财务、人事管理，明确政府在公立医院资源布局、区域卫生规划、固定资产投资、重大资产处置、日常财务管理、营业盈余分配等方面具有约束力。二是建立“目标准确、产权落实、责权一致、管理科学、监督有力、运行透明”的现代医院制度。建立公立医院产权管理制度，明确代表政府行使出资人和责任者职责的机构；建立公立医院总会计师委派制、收支预算审批制、建设项目报批制、医院和院长绩效考核制、公立医院信息公开制度、公立医院社会监督制度、公立医院巡视制度、外派监事制度、稽查特派员制度，落实审计部门对公立医院的审计职能，完善公立医院数据收集和发布机制。三是完善对公立医院的财务管理。设立全国性的公立医院基金会。在严格对公立医院财务收支的基础上，逐步实现政府财政投入、社会资本捐赠和医保基金统一纳入公立医院基金管理，实现对公立医院的总额预算控制。

　　第三，落实政府办医责任，加大投入和监管力度。

　　一是进一步增加政府投入。调整医院收入结构，从以间接投入为主转变为以直接投入为主，以“补物”为主转变为“补人”为主。进一步推动各级政府加大对公立医院的投入，降低医院药品和检查收入，尤其是县级以上政府要加大财政转移支付，以配合县乡级公立医院的改革。短期内，可以通过调整医院经营收入结构，适当提高服务的价格和费用，降低药品、检查的价格和费用。二是统筹使用政府资金，更好地发挥政府投入的作用，改变既补贴供方又补贴需方这种投入分散的格局；要在财务管理上实现一般预算管理，收支两条线。投入的重点从基础建设转向保障公立医院医务人员收入，在取消以药补医、以检查补医机制的同时，调动医务人员积极性。三是落实各级政府责任，是确保公立医院公益性的关键。四是建立大卫生管理体制，统筹协调监督和管理职能。探索医疗保障和公立医疗服务体系的整合，逐步建立以税收筹资为主要筹资方式，以公立医院为主要服务提供方的高度整合的医疗卫生保障模式，实现医疗卫生的财物保障和服务保障的统一，更好的保障基本医疗卫生服务的可及性。

　　第四，完善医疗服务体系，形成分级诊疗格局。

　　一是控制医院规模和不合理扩张，防止恶性竞争。二是加强城乡三级体系的配合，实现有序就诊。三是要加强公立医院和公共卫生机构的配合。

　　第五，完善公立医院激励和约束制度，兼顾公益性和积极性。

　　一是调整医务人员激励和考核机制。二是要提高医务人员的正当收入，建议参考公立学校教师工资水平逐步提高医务人员的收入水平。

　　作者：金辉

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