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鲁克:奥巴马医改越改越错 糟糕后果让人恐怖

医保问题专栏作家鲁克

  3月21日,奥巴马的医疗改革法案在众议院以219票赞成,212票反对,获得了通过。有分析人士说,这是自杜鲁门、罗斯福、克林顿的尝试医改以来,最成功的一次,具有划时代的意义。

  的确,一年以来,奥巴马社会化医疗改革几番周折,改来改去,最后留了两个版本。一个是11月8日通过的众议院版本(H.R. 3962),一个是12月24日通过的参议院版本(H.R. 3590)。虽然反对声浪越来越大,抗议医改的人越来越多,但是两个版本分别过关,让民主党觉得志在必夺。

  但“好事多磨”,民主党议员肯尼迪突然过世,其麻州席位被共和党人斯科特?布朗“抢走”了,让民主党在参院席位只剩下59席,不到60席,共和党可以通过冗长发言阻扰议事,因此众议院版本(H.R. 3962)想在参院通过就难了。H.R. 3962本来是民主党和自由派最梦幻方案,没成想就这样歇菜了。

  当然,他们心里有数,麻州本是民主党的天下,之所以败选,是因为大量的中间选民不认同这种撼动美国自由价值的社会化医改。民主党并不甘心推倒重来,于是就以参院版本核心内容为模版作了些修正,搞了个白宫版来硬闯众议院。所谓白宫版分两部分,除了参院版本议案,加上一份“预算协调”议案,而这两个部分都在前天在众议院都通过了。“预算协调”议案在参议院也只要简单多数,51票就可过关,民主党在参院有59席,基本上是板上定钉了。

  总的来说,参议院版本比众议院版本相对温和很多,众议院版主张向富有阶层加税,参议院只对高额保单加税;众议院版本要政府给未受保者提供保险,而参议院主张创建一些非营利性的私营保险。而白宫版也对参议院版稍作改动,加了一些建议,原来参众议院版要建立一个全国性交易体系,给未受保的人提供保险;而白宫版建议,把这个交易体系建立在州水平上,白宫版也把共和党提出加强对政府计划中浪费,滥用,弊漏的管理措施。这些改善是要拉拢一些民主党的财政保守派(通常称为蓝狗)。

  虽然这个妥协综合版本在预算上要小一点,但基本上还是政府接管医疗。其中好听一点的是,给贫困线四倍以上的家庭医保补贴,扩大政府计划Medicaid(医疗援助)。但让人恐怖的是,个人必须买医疗保险否则要被罚,拒罚属于违法,要被关进去;员工超过50人的雇主必须帮员工买保险,否则将被处罚;父母必须帮子女买保险到26岁。从这几条强制,我们不难发现政府接管医疗的后果。

  在周日投票前,国会山前挤满了示威民众,有支持医改的自由派,也有反对医改的保守派。那么到底美国人怎么看待这次改革呢?根据Rasmussen 最新民调显示,54%的人反对这次医改,50%的人认为各州有权退出联邦的医改计划,还有20%的人认为国会议员自己也搞不懂医改法案是怎么回事。而投票后,64%的人认为国会做了件大坏事情。基本上,可以看出多数民众是不希望政府插手自己医疗保险的。

  当然,美国人希望医改主要是因为医保系统花费太大了。但,至于是朝市场方向改革还是朝政府接管医疗方向改革,成了争论的焦点。这也是为什么1994年,克林顿的医改提案会在参议院夭折,去年奥巴马医改会激起一百多万人来首都抗议了。美国人很清楚,医改不仅关系到自己的生活,而且关系到国家的经济,甚至关乎美国人信奉自由的价值。尤其是医疗系统,走错之后,很可能是不可逆转的。你可以想象一下,让所谓没有保险的三千多万人归入政府保险和补贴,国有化的医治,你再想让他们出去是很困难的。

  在之前的很多文章中,我提到过,美国医保开支庞大的主要原因在于政府干预。美国并不是想象中的自由市场。政府医疗计划占了很大的比重,其中Medicare 和Medicaid以及SCHIP,加起来几乎达到六千亿左右。而且政府计划的开支一直增加,1965年政府实施Medicare的时候,承诺说这个计划每年不会超过一百亿,现在是四千九百亿。如今,奥巴马医改承诺削减Medicare,但却要增加近50多个官僚机构,民众会相信么?政府计划管理也不善,联邦政府承认每年因为诈骗损失七百二十亿。在许多州,用于SCHIP的经费都用到成年人身上了。

  其次,政府促进的第三方支付模式问题也很多,例如:政府计划的Medicare 和 Medicaid,消费者是民众,可是支付者却是第三方—政府,政府是费用的最后承担者,报销费用者。既然价格谈判不在买卖双方之间,价格扭曲也在情理之中。不是自己买单,谁在乎多花钱呢?

  再者,政府对保险业的过度监管也是造成保费上升的关键。比如这次,医改中要保险公司不得拒绝给有慢性病史的人投保。不允许拒绝高风险的人,会造成了保险业主的成本(支付的医疗费用)上升,为了降低成本,他们当然会提高其他人保费。

  还有,政府对药物的过度监管,也是造成医药费和保险费上升的原因。众所周知,美国药物管制是最严格的。自从1962年的《克弗沃修正案》授权FDA(食品和药物管理局)对所有药品的疗效和安全性进行管制和规范后,现在,每一种在美国上市的药品都必须经过FDA的批准。FDA则倾向于避免风险,所谓“对新药宁可错杀一千,也不要放走一个”。其结果,让每一种新药上市要耗去10亿多美元的成本。

  再就是,民主党所谓为了保障消费者权益,放行“轻浮”诉讼。医生担心因医疗过失被起诉,便要求病人多做医疗检测,医疗费用自然就上去了,保费自然也上升了。

  以上种种人为的原因,或者说是政府造成的问题,让医疗体系费用庞大,保费医疗费用过高,但这些问题不是自由市场造成。可是,奥巴马医改不是促进自由市场,给消费者更多的选择方案(例如发医疗券,加大医疗储蓄帐户制度等)。相反,他让这些制造问题官僚来代替民众作选择,让他们决定你去看什么医生,用什么药,岂不是越改越错,越走越远?

  这样的结果是,免费医保计划终将把私营保险公司挤垮。扩大政府计划,必然结果是国进则民退,这就象在私营保险市场请进了政府的这匹特洛伊木马。正如民主党人所说,若干年后,私有保险和医疗机构纷纷关门大吉。到那时,美国就正式过渡到单一支付制度(政府买单),就象英国的公费医疗服务(NHS)体系,雇员队伍庞大,但等待手术的病患近百万人,有的还要等半年。这种免费医疗,估计等轮到了,命也归西了。

  作者鲁克系标尺网创始人、医保问题专栏作家

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