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医改三年后

 

“世界上最大的全民保障网”建成

基本医保制度城乡医保覆盖面扩大,达到95%以上,个人医疗支出占卫生总费用的比例下降。但个人支付的医疗费用仍处于绝对上升中。

基层医疗卫生服务:盖房先行

三年来,疾病预防控制体系逐渐健全,是一大亮点。而基层医疗体系,确实投入了大量资金,用于盖新楼、购买新设备。

基本药物制度争议大

取消药品加成,县乡医院或村级卫生室实行零差价售药,但药价降低并未让基层医疗机构门庭若市,药品种类不足成病人流向大医院原因之一。

公立医院改革仅开了头

公立医院改革。迄今为止,迫于多种体制约束,这项改革才刚刚启动,成效远未可知。

医改众生相 个个都有难念的经

普通人

——看病依然贵,比如治疗费降低,护理费、药费仍然很高;

——看病难,社区医疗服务跟不上,医生推诿病人现象不少,“进京看病”“进城看病”大潮不减。

——基层卫生所“好一点的药这里都买不到,要到药店去买。”

——看病报销烦恼多,不够起付线、异地就医等等都没法报,“大病看不起,小病报不了”。

背景:调查显示,2011年中国11%的患者就医花费占到年收入的50%以上,13%的患者花费占家庭年收入的40%左右,多达41%的患者花费占其家庭年收入的20%左右。
但同时,更多患者宁愿顶着挂号难看病难检查难三座大山,也要去三甲医院。唯有一个信条,去好医院找好医生才有可能看好病。

医生

——基层医疗机构“收支两条线”,平均主义大锅饭,激励不够,医务人员积极性不高;

——公立医院定位事业单位,行政手段定工资,医生收入中职称级别因素高于业务能力;

——压力大阳光收入少,大部分收入来自回扣、红包等灰色来源;

——上级医疗机构将医生当自有财产,只能在一个机构执业。

背景:收支两条线,是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门,政府卫生主管部门再按照一定标准向医院拨付运营经费,医务人员工资不再与业绩挂钩,而与当地事业单位平均工资水平衔接。
数据显示,英国、美国、瑞典等大多数国家专科医生年收入普遍为社会平均收入的2至7倍,中国医生平均收入则为社会工资1.3-1.8倍。

 

医药企业

——所有医疗服务、药品用品价格都受行政管制,发改委、物价局均对部分药品设有指导价。

——面对强势的渠道商(医院),做为供货方的药企需要支付进场费、处方回扣等等不菲支出。

——被通过行政指令要求低价。

——受制于中国药品质量GMP评价机制的不足,无法区分出药品的质量高低,药品质量埋隐患。

背景:业内认为,基本药物招投标表现出一味追求低价的趋势。调查显示,有46%的药企认为会导致药品质量下降,影响用药安全;42.5%的药企认为会影响药品供应甚至断药,影响基本医疗保障。
同时有报道称,“零差价”“收支两条线”“双信封”招标等种种新管制手段下,回扣现象更为加重,从城市医院向乡村医生蔓延。

公立医院

——不堪重负,大型公立医院近50%病人是不需要到哪儿看病的。

——部分公立医院市场化运作,医生实际工资不低,但严重不透明。半吊子市场化导致医生灰色收入占到总收入的60%—70%。

——服务流程复杂,如做一次单项服务交一次费用,全世界独有。

——政府出资只占到卫生总费用的20%,但管制多,包而不办。

背景:一份针对医生的调查问卷显示,有98%的三级医院医生都接诊过可以在下一级医院或地方医院解决的“小病”。
2009年,全国公立医院总收入为6523亿,其中药品收入占总收入比重超过50%。如果所有公立医院全部推行基本药物制度及药品零差价,意味着医院每年丧失3000多亿收入,需要由各级财政补偿。

 

政府机构

——政府卫生预算实际开支状况,至今没有公开的官方统计可查对。

——绝大多数医院院长由政府任命,医生职业资格、医疗服务人员编制由政府控制和审批。

——越来越多其它领域走向市场,人力物力技术等要素,政府定价难度越来越大,造成价格扭曲。

——基本药物制度成本贵,各地财政参差不齐,财政补贴截然不同。

背景:周其仁教授报告显示,中国96%的床位按非营利机构注册,82.8%的医院、90.4%的卫生人员属于国有和集体,80.1%的床位、74.2%的执业医生归政府办医疗结构。
前卫生部副部长殷大奎2006年称,在政府投入医疗费用中,有80%是为了850万党政干部为主的群体服务。—自人民网报道

民营医院

——对国际大医院进入开放不足,商业中心城市民营医院很少。

——按照现行区域卫生规划,市场规模大回报高地区已被政府力量占据,但竞争不足效率低下。

——医疗服务资源社会动员不足。

——30年来,卫生总费用增长78倍,个人医疗现金开支增200倍,但卫生机构人员床位增长皆不超过1倍,属于明显的短缺经济。

背景:目前全国一级以上医疗机构是2.2万家,社会资本医疗机构数量占据1/3,但服务量和资源占有量上只有10%左右。
以北京为例,医疗机构总数为9000多家,社会资本医疗机构为3000家左右,虽然数量占到了总数的三分之一,但诊疗数量、诊疗人次却只占到全市诊疗总水平的12%左右。

以药改推医改 这条路能否行得通?

  No.01

药价15%加成上限 导致公立医院青睐高价药

按照现行药品集中招标办法,所有县级以上公立医院必须参加省级药品集中采购。但县级以上公立医院均面临15%药品加成上限,直接导致药品采购价越高,医院可获得的合理利润也越高,这催生了对高价药的青睐。

No.02

基本药物制度限制 乡镇卫生院面临药品种类不足

卫生院变通方法是使用标外药品,“有的卫生院医生或负责人在卫生院附近开办零售药店,或与零售药店建立联盟,通过处方外配为卫生院创收。”新管制手段也导致原来存在于公立医院的二次议价、药品回扣、买高不买低现象,在乡村一一出现。

No.03

打破“以药养医” 基本医药制度能否承受重任?

在极端贫穷的国家意在解决药品短缺问题的基本药物制度,在中国成了一种管制手段,被用来解决截然相反的“大处方”“过度医疗” “以药养医”问题。
政策设计者希望,通过对基本药物实行零差价,医院将不再追逐药品利润,医生收入也与其处方无关。但同时,收支两条线由此带来的平均主义大锅饭,尽管药价下降,病人从基层医院流入大型医疗机构,总体医疗费用不降反升。

公立医院改革 关乎新医改成败之举

  No.01

最大障碍是医院人员激励不够

现行制度没有把公立医院人员责任和权力,和绩效完全联起来,公立医院医生没有动力或者能力去谈判本来可以使得价格下降一点的工作。这一点是阻碍公立医院人员动力发挥或者活力提高的最大障碍。

No.02

公立医院改革最中心是人事制度改革

激活公立医院人员动力,那么角色需要转换,从行政化单位向职业化的社会人转换,从行政化到职业化,逐渐改变公立医院人员从被人调动,到形成一个良好全社会劳动力的市场,不管是院长、科室主任还是医生变成职业化,变成全社会服务平台。

No.03

公立医院改革不到位 分级诊疗难实现

社区医疗服务和公立医院改革是紧密相连的,没有公立医院改革的成功,很难想象高端医院和社区卫生能够扮演各自本来应该扮演的角色。大部分可以通过社区医院、乡镇卫生所解决的病人,仍旧会向大型医院扎堆。

No.04

基层医疗机构行政等级制能否行得通?

一旦将基层医疗机构回归到由国有事业单位体制主导的格局,行政等级制必然出现,留在基层的医生必然是水平较差的医生,村医作为卫生院的下属,成为这个等级制体系的最底层;同时村医没有国有事业单位身份,这又使得村医成为受卫生院管理和控制的体制外人。既是最底层、又在体制外、还被管理,成为最弱势群体。

医院改革观望者 社会资本候场

  No.01

民营资本仍是后娘养的孩子 进不了主流社会

北京某民营医院耿院长称,他的医院主要针对亚健康人群。收费不算高,但税收、水、电等日常费用,每月都得按商业用途缴纳。而公立医院的水、电都有优惠政策,土地为政府免费划拨,不用交税。

No.02

税赋重 仍存诸多瓶颈和障碍

医疗是一个高风险、高科技含量的服务,把它定位于服务业,课以重税,加重了民营医院的负担。再比如,在土地的审批上还没有放开,还不能由民营医院自己来建医院。

No.03

医生人才的垄断

在现行体制下,公立医院的人才,如果流动到民营医院,就不准再参与评职称,相当于脱离了事业单位。由此,尽管医生们羡慕民营医院开出的高工资,也只能继续留在公立医疗机构。这被民营医院统称为社会办医的隐性歧视。

No.04

社会力量和政府力量如何最佳配合仍存疑

国家发文鼓励动员社会力量办医,但是仍旧在现行区域卫生规划前提下来做,区域卫生规划在中国搞了几十年,新中国建立以后我们在医学院校区域卫生规划每个地方、每个城市需要多少人、需要多少家医院、多少个设备来做,在区域卫生规划前提下引入社会力量,只能把社会资本排在很远的地方。

医改怎么改?

 

结语:这是市场化的问题吗?显然不是,因为医疗准入以及服务定价是政府管制最为严格的行业之一;

这是计划的问题吗?显示不是,因为大型公立医院实质上在很多方面早已半市场化,并在这波浪潮中赚的盆满钵满;

这是投资收益的问题吗?显示不是,因为对观望的社会资本来说,这片市场仍然属于蓝海,未来前景广阔;

这是财务的问题吗?显然也不全是,因为即便有了医疗的财务保障,也不等于自动就有了医疗的服务保障;

但有一点可以确定,中国医疗行业供给与需求已经远远失衡,短缺以及由短缺而产生的“看病难看病贵”是最大的问题。

基层医疗是否有政府兜底?公益性应该是向下还是向上覆盖?如何动员社会力量填补政府覆盖的空白?是否应该撇开行政事业单位的大树?是否应该理顺机制而非单纯地管制价格?如何实现优秀医生效率和收入的最大化?看病不卖药、卖药不看病的分家能否实现?可以确认的是,关乎13亿人的庞大工程,绝非一锤可以定音,新医改三年后,下一步怎么走,仍旧需要答案。

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