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2000年，国务院决定将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及承担的任务，制定实施不同的财税、价格政策。一年后，全国各地医疗机构分类管理工作基本到位。但是，新的医院管理制度实施近三年来，并未收到预期效果，多年以来群众所反映的“看病难”、“看病贵”的问题仍然比较突出。面对这种局面，我们认为，当务之急一方面要深化医疗机构分类管理的理论研究，建构两级分类理论；另一方面要从中国国情出发，汲取发达国家先进经验，重构医疗机构体系结构，优化资源配置。
目前医疗机构的分类是一级分类，它是指将所有的医疗机构区分为非营利性机构（用F表示）和营利性机构（用Y表示）两大类。这也是国际上许多国家的通常做法，从美国、加拿大、德国、法国、意大利、瑞士等国实践的成功来看，有三点经验值得汲取：1.与医疗保健服务的特殊性相适应，非营利性医院一般占80%以上、营利性医院占20%以下；2.非营利性医院中又区分为公立医院和非公立医院两类，两类医院所占比例也不尽相同，法国、意大利的非营利性医院中以公立医院为主体（占60%以上），美国（80%）、加拿大（52%）以非公立医院为主体，德国和瑞士公立医院与非公立医院所占比例大体相当，分别占42%和46%，由此可见，非营利性医院中公立医院是否占主体，并不是能否搞好医疗保健服务的关键，而是根据具体国情和实际需要而定；3.营利性医院都是私立的。
借鉴发达国家的成功经验，我们认为，有必要对非营利性机构进行细分，建立两级分类管理理论并依此设计政策规划。
所谓医疗机构的二级分类是针对非营利性医疗机构而言的，是指依据投资经营主体的不同，即将政府直接举办的非营利性医疗机构规范为“政府办”（用F1表示），将非政府（包括社会公益性组织及私人）投资举办的医疗机构规范为“社会办”（用F2表示）。需要特别指出的是，从有利于明晰产权出发，我们用“政府办”和“社会办”概念来界定，而忌讳用“政府所属”和“社会所属”等似是而非的提法。
确立医疗机构的二级分类理论，有利于明确政府卫生事业经费的投向和医院产权制度改革。现阶段，政府不投资举办营利性医疗机构已成国人共识，但是，对非营利性医疗机构政府是否以及多大程度上投资却是众说纷纭。我们认为，在市场经济条件下，政府对非营利性医疗机构的管理主要是通过政策、法规规范管理，只有当社会公益性组织和私人举办的医疗机构不能或不能完全实现政府预期的目的时，如保障基本医疗服务和公共卫生服务等，政府才决定直接办否以及办多少非营利性医疗机构。2003年我国拥有16257个公立医院，占全部医院的 91.5%，有限的卫生事业经费已经难以支撑如此庞大的公立医疗体系。相反，我国的民营医院、台港澳合资合作、中外合资合作分别只有1447个、15个、45个。不足医院总数的9%，大有潜力可挖。
那么，有限的卫生事业经费怎样的投资组合，才能达到效用最大化呢？要回答这个问题，首先必须明确政府的价值目标。我们认为，政府卫生直接投资的目标主要是公共卫生服务、医学教育与科研以及为穷人提供免费或廉价的基本医疗服务。基于此种目标定位，政府办医院并不在多，而在于足额到位。也就是说，对F1，政府投资必须全且足额。对F2，政府一律不再追加投资，现有公立医疗机构转制而成的，政府资本要相继退出，将退出所得资源转投F1。F1的数量和规模的确定，既要从医疗保健服务的特殊性和社会公益性组织与营利性机构承担政府责任可能性考量其必要性，更要从政府的财政承受能力考量其可能性。后者显得尤为重要。至于某一区域哪一家或几家医院界定为F1，当然因区域而异。原则上，上级政府办医院能够保障区域政府目标时，本级政府不再办，将原来办的设法转为F2。
明确了上述两级分类理论和理念之后，我们可以在对现有公立医疗机构进行盘整的基础上，分做三步重新建构符合国际惯例和中国国情的医疗机构体系结构。
第一步，按照F∶Y=4∶1的比例，将现有的公立医疗机构一分为二：即80%的医疗机构规范为非营利性医疗机构，20%为营利性医疗机构。这一步可通过选择效益差的医院如企业医院、行业医院等拍卖的方式达成，也就是所谓的“丑女先嫁”。
第二步，将80%的非营利性医疗机构进行二级分类。考虑实行新的现代医院管理制度后，体制、机制、观念一时难以跟上，宜将50%的公立医疗机构规范为政府办，政府保障其建设发展和经常性经费并实行免税。将投入F2的卫生事业经费转投向F1。另30%则规范为社会办，主要通过社会融资解决资金投入和补偿问题。通过盘整，整个社会医疗机构体系结构F1∶F2∶Y=5∶3∶2。显然，即使F2转投F1，也没有完全保障其资金需求。所以，这种体系结构只能是近期较为理想的结构。这一步将30%的现有公立医院通过产权制度改革以租、股、债、集团化等形式达成。
第三步，对被界定的非营利性医疗机构进一步做结构性调整。将现有30%的医疗机构规范为政府办，另50%的医疗机构则规范为社会办。同样把F2转投F1，从而形成长期较为理想的医疗机构体系结构F1∶F2∶Y=3∶5∶2。之所以说是长远的理想结构，是因为在这种结构里，相当于集现在办三所医院的力量办一所医院，按照目前医院财政补偿只及医院员工人头经费的1/3匡算，在静态均衡条件下，足以保证医院全员工资，从而实现真正意义上的政府办医院。然后，通过卫生事业经费正常增长实现动态均衡。这理想的一步堪称我国卫生改革的惊险跳跃。在确定政府办医院的数量和规模的基础上，将其余的公立医院以租、股、债、集团化等形式进行产权制度改革并相继推进补偿机制改造，理顺医药关系。必须强调的是，社会办医院的投资主体可以而且应当多元化，但政府办医院的投资主体只能一元化即政府。
F1∶F2∶Y=3∶5∶2满足了两个约束条件，一是非营利性医院只占80%，营利性医院占20%，确保了非营利性医院的主体地位，也符合国际惯例；二是非营利性医院中政府办占30%，社会办占50%，可以保障政府办医院政府投资足额到位，实现其一元化目标即效用最大化目标。
作者为南华大学教授、中南财经政法大学博士生
来源：[中国医院院长]
（ 责任编辑：李淑琴 ）
