访谈现场：（从左到右）嘉宾姚洋、嘉宾顾昕、主持人田瑛

　　主持人：各位网友大家好，欢迎来到搜狐嘉宾聊天室。

　　“看病难，看病贵”是大家一直关注的热点问题，今天晚上有幸请到经济学家姚洋、顾昕做客搜狐财经聊天，将中国医疗体制改革与广大网友进行探讨。

　　先介绍一下两位专家，姚洋是经济学教授，北京大学中国经济研究中心副主任，《经济学季刊》主编，北京大学地理学学士，北京大学经济学硕士，美国威斯康星大学农业经济学博士。顾昕是北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授，博士生导师，1984年毕业于北京大学生物系，后在中国科学院科技政策与管理科学研究所从事科学社会与科技政策研究，自1997年在荷兰莱顿大学获得博士学位之后，先后在哈佛大学和加利福尼亚大学从事博士后研究，并在新加坡国立大学东亚研究所和澳洲国立大学当代中国研究中心担任研究员。

　　主持人：现在有请两位老师先介绍一下最新出版的新书《诊断与处方》，请顾昕老师先说一下。

　　顾昕：这本书是2006年1月份出版的，基本上是在2005年8月份开始写作这本书。写这本书的一个契机是在2005年8月份，全国各种媒体、公众人事和学术界对医疗改革20年的进程进行反思，当时一个非常具有影响力的见解，而且在我们的媒体中得到广泛传播的见解就是医疗体制改革是基本上失败了，失败的主要原因就是我们搞了市场化，当时看到这些见解从另外的角度进行反思，我们的基本看法是中国医疗体制改革不能说它取得了非常大的成功，现在很多百姓也好，方方面面的人士也好，对医疗体制改革中出现的很多问题非常关注，医疗体制本身也问题重重。问题这么多，你说它是失败了或者是基本不成功都可以，都无所谓。关键的是我们要找到这些问题的原因何在，基本的原因就是一般归结为他们是市场化，试图解决这些问题的方案就是取消市场化，回到某种当初曾经搞过的计划体制的一些做法，有些人也主张借鉴西方发达国家推行的公费医疗或者全民公费医疗的做法。最近也有很多人提到的像印度这样的发展中国家他们也能搞公费医疗，很多人就会想，中国为什么不能这么搞呢？就是我们全民搞公费医疗或者以某种方式恢复计划体制中当时取得的一些成就，这是很自然的思路。

　　顾昕：这本书的意思是说在我们国家整个改革的背景中，市场化也是很难阻挡的趋势，在医疗领域完全可以做到同时推进市场化，在另一方面我们强化一些制度安排，把我们某些做的不好的东西，通过一些渐进的改革，这样可以在达到推进市场化的同时又能推进医疗体制，实现社会公平化，这两个目标都能达到，这样并非不可能的。关于这一点是较为复杂的东西，并不是我们凭某些尝试就可以了解其中的某些环节。我们写这本书就是来探讨一下我们继续走下去的话，同时又能实现社会公平性，有没有这种可能，这是我们这本书的主要目标，这本书的主旨也是强调一点，如果我们走向称之为有管理的市场化，就有可能推进刚才说的两个目标同时实现。

姚洋

　　姚洋：接着顾昕说的，把我们最近卫生状况的下降归结为市场化，这是一个过于笼统的说法，如果我们看结果来看我们是比较差，因为现在城市医疗的覆盖率只有40％，北京只有60％，的确是差。但差是不是由于医疗这方面的市场造成的，这种说法就有问题了，我们整个国家是在市场化过程中，这是没有问题的，但是是不是医疗本身是市场化过头了，这是一个问题。你说市场化过头了，很少有私立医院，医院基本上都是公立的，整个从药品价格，到医生的诊断费用，全都是国家控制的，这能叫市场化吗？为什么过去十多年城市的医疗覆盖率下降，不是因为医院本身或者医疗体制本身的市场化，而是因为整个90年代结构调整造成了很多下岗、失业，这样使得很多人失去了医疗的保障，他没有了单位，就没有了保险，都是这样过来了，而你把这个板子打到医疗体制改革上不合理的。从90年代后期开始，医疗改革的方向应该是肯定的，像顾昕说的，我们是走向有管理的市场体制，我们现在所看到的问题就我来看，很大程度上是一个技术性的问题，不是一个方向性的问题，很多人说这是一个方向的问题，我们应该回到过去，你回到过去，我们都经历过过去，过去我们没有搞好，所以我们要改，要不然我们不用改，以前跟着单位走，浪费极其严重，那个时候说是公平的，在那个时候也有很多人，在城市中有40％的人没有。

　　顾昕：当时城市只是在一些国有的单位，有一些国营的单位他们是有一些公费医疗或者叫劳保医疗，他们的家属是能获得半费的医疗，当然了在他们之外，就有很多的公众是没有医疗保障的。当时就出现了一个非常有趣的情况，有了这些保障的人看病怎么样？就主动要求医生打处方，攒了很多药，使得家里没有医疗保障的人也能沾点光，我们这种情况在某种程度上还有一定的延续，就是公费医疗体制现在还残存一些，据我的了解大概其是大概5％、6％的人群依然享有公费医疗。在某些大城市的街道上，还能看到街道的路面上贴一些小广告叫高价收药，收的药当然就是这些享受公费医疗这些人，就可以多开一些药，吃不完就卖掉，这个是非常浪费的，整个公费医疗体制的运作，如果从统计数字来看，他们花费的医疗的费用，他们的比重是非常大的，要比其他渠道所花费的钱要更多。显而易见这个体制本身不具有某种效率性，很浪费的。换句话说，财务上也不具有可持续性，简单地说我们没有钱来维持这样的体制，如果继续搞下去，是根本不可能搞成的。

　　姚洋：说到现存的公费医疗主要是公务员系统，还有准公务员，像我们这样的事业单位，教师队伍，这些人还在享受。为什么这些人迟迟加入不了社会保险，就是因为他加入之后，失去很多，特别是因为有些干部，待遇非常高，如果加入了，失去很多，所以不愿意。我说现在的改革是一个技术的问题，比如参加社会保险，就是医疗企业的，交费标准完全一样，使得公务员不愿意加入，因为加入之后就亏了，比现在要亏了。为什么公务员不能允许他们多交一些，稳定公务员队伍，国家多给他交一些，他愿意加入。比如军队系统等等这些系统的存在。另一方面还有很多人为什么被排出在现行体制之外呢，就是因为交费标准太高了，对他们来说太贵了，门槛太高了，访问这些私人企业，为什么不愿意交，他交了之后职工受不了医，因为私人企业大部分是年轻人，跟你平均水平一起比较，他就亏大了。他的亲人也会生病。为什么我们没有一个选择，可以选择比较高的交费标准，这样就提高了参保率，还有社会上自我就业的人，要求非得跟我们一样交费。

　　顾昕：总而言之双方加起来应该是18％，雇主方大概是2％左右，这是按照工资总额来缴的。我们的研究表明在医疗体制，现在看病贵看病难这个问题，应该怎么样分析这个问题，看病贵是肯定的，这本书里面运用统计数字已经讲了，现在的门诊费用，在这么多年如果跟1990年比，门诊费用上涨了大概11倍至12倍左右，住院费用是上涨了大体上7、8倍左右。

　　姚洋：以前的价格是非常低的。

顾昕

　　顾昕：关键就是我们跟收入相比，城乡人均的收入，城市的上涨了5、6倍，农村仅仅是上涨了4倍左右，在同期内。换句话说我们医疗的费用上涨速度远远高于现在收入的上涨速度，这是一个统计数字的显示，当然在现实生活中还会碰到比方说哈尔滨的天价的事件，当然那是个例，从统计来讲，我们的费用也是上涨的很快的，这是毫无疑问的。现在问题就是说我们上涨得很快，普通百姓难以承受，不光是低收入者，不光是贫穷者难以承受，一般人也很难承受，生一个病，动不动就十万，二十万。一般的小康人家生一场一般较为严重的疾病，马上陷入贫穷，这是屡见不鲜的现象，这个现象怎么分析，原因怎么造成的？这是非常重要的。现在很多抨击的焦点放在医院上，就是医院多收费，多赚钱，死命挖我们的钱。这是一个角度，我们的角度尽量从另一个角度，现在缺乏一个医疗保障体系或者叫医疗保险体系。现在所有的医疗费用要自付，全国有65％人要自付，65％主要是广大农民，在城市中30％、40％的人要自付，自付无论医疗费用怎么低，怎么降价，让医院恢复他们白衣天使的某种形象，不管怎么弄还是贵，所以医疗费用让病人分摊，很成问题，无论如何都是贵的。医疗保障体系最重要的功能是让医疗风险，医疗费用的风险分摊，在谁制定风瘫，当然是病人和健康人分摊。我们所有人在生病期间和没有生病的期间来分摊。这么一分摊，每个月比方说交一定的保费，哪怕三四百块钱或者一二百块钱，总比在你生病的时候，付上几万块甚至几十万块，可承受能力大大提高，这就是所谓医疗风险分摊的问题。我们这方面有所欠缺，所以导致了我们医疗费用高。解决问题当然应该是这方面的事情。

　　姚洋：跟我们现行的医院的体制有关系。实际上我们在低端的医院层次上，资源在大城市是过剩的，比如北京区里面的小医院，他们实际上是没有多少病人，现在基本上都集中在三甲医院去，大家都往那里跑，显然它的价格就是要贵。大家都跑到那里去，你到北医三院，海淀医院，特别是北医三院，整个像大超市，还有协和、同仁医院，拥挤得一塌糊涂。在这里控制成本很好的办法就是给你分不同的等级，社区医院，必须先到社区医院去看，然后才能到大医院去看，在美国大部分都是这样，不能直接跑到大医院去看，他不给你报销的，必须去社区医院。

顾昕

　　顾昕：不光在美国，在任何发达国家，在很多发达国家，医疗保障的受益者或者医疗保险的受益者，参保人，如果要看病，必须先到家庭医生那里去看，然后由他们安排转诊，如果他们看不了，到医院转诊，在很多发达国家，很多的医院是根本没有门诊部的，所以谈不上去排队，更谈不上有什么专家号，还有倒号的问题，这些现象根本不存在，因为他们牙根没有门诊部。在德国，有明文的法律规定，一律不能开设门诊服务，有急诊服务，有专科服务，比如做手术到医院去看。一般的门诊到所谓的社区的诊所，家庭医生那里去看，这样就是一种机制，他可以使得医疗资源合理地配置，小病到一般的社区去看，到了严重的病，比较重的病，像疑难杂症到医院去看，医疗资源比较合理地配置一下。我们中国很多大小病，因为顾虑到基层的医疗机构可能是它的治疗、医术没有保障，他们就涌向大医院，大医院就出现拥挤，还有倒卖黄牛票，挂号诸如此类的问题，使得我们医疗资源有很大的浪费，当然到大医院去看也是很贵的。两个原因一个是医疗保障方面，一个是刚才提到的医疗机构的架构、组织结构出现了一些问题，导致我们医疗费用非常高。

　　网友：原卫生部医改司司长于中和认为，在中国起动全民医保不是理想和空想，目前的时机已经成熟了，请你们两个谈谈全民医保的问题。

　　姚洋：全民医保这是最完美的，我们也是非常愿意看到的，你要有一个很好的设计，如果照现在的思路，让国家掏钱来做这个事，我觉得有危险，因为将来弄不好，国家背上巨大的包袱，要设计好。就像刚才说的不是一个方向性的问题而是技术性的问题，在现有的医改的基础上，怎么想来扩大医保的范围，还是要把它纳入医保，而不是单独地搞一个全民的免费的医保。

　　顾昕：全民医保的概念，一般理解为全民享有医疗保障，问题在于医疗保障的方式是什么，这是非常重要的。一种方式就是我们全民公费医疗，所谓公费医疗就是看病基本不怎么付钱，就是大概付10％、20％付，剩下的钱是国家出，国家出的是从税收那部分出，国家不是印刷钞票的工具，它的钱归根到底还是羊毛出在羊身上，还是从老百姓身上出的钱，这是一种模式，由国家通过税收来负担大部分的医疗费用，基本上达到80％。这叫全民公费医疗体制，这样的体制在相当一部分国家有待实施，比如发达国家最典型的就是英国，在中国的香港基本上采取这样的措施，发展中国家像马来西亚，主要是英国的殖民地，他们采取了这样的措施。印度也是在一种非常低的水平下实现了这么一个东西，有这样的情形。另外一种办法是刚才姚老师提到的通过医疗保险的方式来实现全民大家都有医疗保障，所谓的医疗保险就是说我们个人，我们每个人也要负担一定的医疗费用，简单地说就是交保费，关键是交多少。国家也对我们参保，建立医保体系提供一定的支持。这样国家也好、个人也好，企业也好，雇佣单位也好，三方一起来分担医疗的费用，通过这种方式建立全民的医保体系，它的可行性要比刚才说的全民索兴免费了，那个要更大一些。而且全民免费医疗还会出现其他的问题，这个问题无论是在发达的英国包括中国的香港，作发展中国家马来西亚、印度都存在，如果国家的财力达不到这一点，最后就使得医疗保障缩水了，发达国家问题不大，比方说印度就很明显，最近印度的事例引起了很多网友以及很多民众的关注，大家说印度既然经济发展水平不如中国，方方面面财政收入也很好，人均收入也好，不如中国，为什么能够全民医保，我们中国为什么就做不到呢？大家要知道，印度的全民医保是什么样的，基本上政府每个人大概出两、三块人民币，给他保这么一个水平，两三块人民币根本保不出什么名堂来，实际上全民医保是图有其表的东西。2005年的世界卫生组织的数据表明，在印度他们个人国家支付的医疗卫生经费占医疗卫生总费用的比重只不过是20％，而中国这个比重达到了大约30％，总之比印度要高的。世界卫生组织出据30％我自己测算大概30％多，不管怎么说，中国在这方面比它要高，换句话说，在印度绝大多数的医疗费用是要由民众个人自己来掏的，所以说他的公费医疗体系是图有其表的东西，中国如果在现在的发展水平下，要建立全民医保，全民由国家来付，哪怕国家付80％这些费用是现有的财力是无以负担的，基本的计算，我们做的测算，就是民众每年花费的医疗看病，看病吃药的费用大体上是4千亿，4千亿国家包80％，三千多亿，国家财政一年才300亿。

　　姚洋：这个数字也可能变成6千亿，甚至更多。

　　主持人：现在实现全民医保还暂时不行。

　　顾昕：实现以公费医疗方式实现全民医保，或者说俗了就是走向英国模式，通过英国的模式或者学香港，这成不成呢？基本上是财力上做不到的。从另一方面来说，这样的体制在英国也好，在马来西亚也好，很多国家和地区他们正在走向市场化，这已经搞了很多年，他们的体制也发生了一些改变，为什么改变？肯定有很多问题，这样的体制最大的问题就是服务质量非常差，最典型的例子就是说做一个手术，假定病人不是说马上会面临生病的危险，但是有病要做手术，有的长达两年一等，由医生来预约，预约等上两三年也不奇怪，英国在1983年在撒切尔夫人执政之后一直进行走向市场化的改革，他们没有走向完全的市场化，变成了中国现在面临着没有受到控制，没有受到管理的，它的市场化是在有序的控制情况下来进行的。不管怎么说，是在推进市场化的改革。医疗领域走向市场化，同时又维护社会公平，让大家都能看得起病，这不是鱼和熊掌的关系。我写过一篇文章，市场化和社会公平是不是鱼和熊掌，是可以兼得的，更何况世界上还有很多国家，不是照着英国的模式，就是民众、雇佣单位和国家三方共同负担，这样使得医疗的费用能够分摊，大家能够看得起病。这样的体制在发达国家中存在，在发展中国家比方像印度诸如此类的国家也是存在的，都可以运作，并不是说我们不能实现。

　　姚洋：我还要强调在操作层面上还有很大的改进空间，比方说医药分离的问题，现在抱怨药很贵，其实医药分离在很大程度上解决这个问题。我们在外面药房买一般的药可以20％，光这一项把药费降20％，在美国有医保的保险公司对每个医院有管理的，给你一个指标，什么病你看，比如一个感冒有一个核定，一个感冒30块钱，如果超过30块钱，你医院负责。就定了一个标准，不能超过这个，不能说你看感冒非得去做胸透，或者说肩膀疼，拍一个片子，再做血液的实验等等这些东西，就有意扩大你的负担，如果有管理者，保险公司说你这个病例一检查超过了，不给你报销，那就成为你自己的负担。再加上病人自由对医院的选择。如果医院之间有竞争，你这家不行，可以到别的医院去看，就会有一个平衡在这里，有很多可以改进的空间，不是说方向的问题，现在把问题一下子扯到方向问题，这是很坏的倾向。

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(责任编辑：田瑛)