医疗卫生供给的制度空间

　　“看病贵”、“看病难”的问题已经成为当今中国民生大事，医疗卫生体制的改革刻不容缓。强化医疗卫生体制的社会公益性，理应成为改革的重要目标。

　　但是，无论在理论上还是在实践中，目前都存在着一种令人担忧的倾向，那就是将恢复计划经济体制视为强化社会公益性的手段，将政府主导等同于政府兴办并且全面控制医疗机构。

尤其是，在不少地方，有关行政部门将医疗卫生体制的社会公益性等同于国家包办包管公立医疗卫生机构，并且进一步强化其已经拥有多年的垄断地位。

　　与此同时，民营医院和其他民营医疗机构的发展并没有得到应有的重视。其结果就是中国医疗卫生市场长期有效供给不足。

　　这种所谓的“改革”路径，不仅无法推动医疗卫生事业的社会公益性，而且最终会重蹈覆辙，使新一轮的医疗体制改革陷入“基本不成功”的境地。

　　长期以来，我国坚持公立机构主导、民营机构为辅的政策，将民营医疗机构定位为公立医疗服务体系的补充。在这样的战略定位下，经过二十多年的历程，目前的格局是，从市场份额来看，卫生部门所属医院的诊疗人次和住院人数分别占总量的81.5%和84.0%。民营医院要同非卫生部门下属的公立医院和企业办医院，在不到20%的市场空间中你死我活地挣扎。

　　台湾的长庚医院，经过八年长征，才终于在仅有一水之隔的厦门落户，这既凸现了民营医院生存与发展环境的不佳，也为医改解决看病难和看病贵的使命，添加了想象空间。

　　市场准入症结

　　所有地方对民营资本进入医疗市场实施审批制。这一点无可厚非。问题在于，审批太严，市场准入门槛过高，而且缺乏透明性和可预测性。一些地方为了维护现有公立医疗机构的垄断地位，阻碍了海内外高素质的民营医院的投资申请。在我国社区卫生服务依然落后的情况下，不少地方并不认可退休医生开办或者加入民营诊所。

　　与此同时，现有制度也提供了寻租空间。如在一些公立医疗机构的科室，存在许多承包现象，这实际上是在公立机构中变相设立民营医疗机构，却享受公立医疗机构的种种优惠待遇。在一些地方，科室承包成为江湖庸医的温床。这一现象历经多次行政整顿却屡禁不止。

　　制度性的困境造成了公立机构与民营医疗机构之间的不平等竞争关系。

　　公立医疗机构垄断的形成

　　在现在公立医院独大的格局下，民营医院在投资、建设、运营到发展的各个方面，均面临重重障碍。相当一部分民营医院大多走专科发展之路。这一选择，一方面出于它们自己的市场营销策略，但另一方面则是不公平的制度与政策的驱动结果。这是在不平等市场竞争环境的结果。

　　首先，各地卫生行政部门严控民营医院购买大型医疗设备，哪怕是民营医院资本投入的风险完全自行承担也是如此。

　　其次，民营医院在专业人员职称、学术交流、科学技术研究方面，均为卫生行政部门和各类官办的学术团体所忽视。

　　再次，在不少地方，卫生行政部门在对医院违规行为的处罚或者医疗事故的鉴定上，并没有平等的对待民营医疗机构与公立医疗机构。

　　民营医疗机构所遭遇的很多不公平待遇，并非出自明文的法规和政策。究其根本，在于医疗卫生服务体系的“管办分离”改革始终裹足不前。

　　公立医疗机构为了维护其垄断地位，借助其上级政府部门的力量，阻遏其现实和潜在的竞争对手，也是再自然不过的现象。以王永庆的人脉，尚不能让长庚医院进入北京、天津、上海、广州等超大城市，要害就在这里。

　　非营利性的困局

　　在很多地方，目前的医院分类管理政策，大多把所有公立医院划归为“非营利性”，把所有民营医院划归为“营利性”。如此做法，几乎等于将民营医院逼入了“死角”。民营医疗机构被等同于其他的服务性企业。尽管许多地方有三年免税期，但是在医疗服务价格受到严格管制的情形下，民营医院很少能在三年实现自负盈亏。

　　民营医院如果想注册成非营利医院，其征途艰险。最为关键性的隘口在于所谓的“挂靠制”。在我国，民办非营利组织的法定名称是“民办非企业单位”，由民政部门负责注册。如果有社会资本想创办一个民办非企业单位，要满足一大堆苛刻的条件，其中最严酷的是必须挂靠在一个业务相关的国有机构之下，接受该机构的业务指导。

　　由于挂靠单位与被挂靠单位的法律关系是一笔糊涂账，因此很少有国有机构会为了一点点“挂靠费”而接受一个民办组织。据说，王永庆一直期望把在大陆的长庚医院也注册成非营利组织，但是历经八年却未成功，恐怕就是未能突破“挂靠制”这个隘口。

　　谁的医保定点

　　相当一部分民营医院不能成为公立医保机构的定点医院。虽然城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗在制度上并没有排斥民营医院成为定点医疗机构，但是在实践中，医保定点管理存在着求大求好的所谓“星级管理”倾向。同时，营利性医院“一律”不得成为定点医院，哪怕这类机构的服务价格其实并不高于同类的定点机构。

　　实际上，医保定点管理完全没有必要设立过高的门槛。只要卫生行政部门在市场准入上把好关，那么所有获得行医资格的医疗机构，都应该成为医保定点服务机构。只有如此，参保者才有充分的自由选择权，而各类医疗服务机构才能在竞争中改善服务质量。

　　毋庸讳言，当前，民营医院鱼龙混杂，虚假广告、诱导医疗服务、乱开药等现象屡有发生，从而陷入“诚信危机”。因此，许多人错误地认定民营医疗机构天生素质不高。但是，造成这一局面的根本原因，与其说在于民营医疗机构本身的素质，不如说是制度环境的缺陷无法形成自然优胜劣汰的局面。

　　供给不足是制度结果

　　根据2007年版《中国卫生统计年鉴》提供的数据计算，到2006年底，从机构数量上来看，民营医院似乎不少，政府办、企业办和民营医院占总量的比重分别为50.7%、22.8%、26.5%。但从床位数来看，政府办、企业办和民营医院的比重为76.0%、13.9%、10.1%。因此在中国大陆民营医院还未成气候。

　　来自我国台湾的情况是，在20多年前，公立医院和民营医院的市场服务格局是8：2。在这个阶段，台湾医疗卫生系统也一样存在医患纠纷、以药养医、药品价格链上各种灰色地带不穷的情况。自1983年引入以长庚医院为代表的民营医院之后，如今这个格局已经变成2：8，基本上解决了医疗卫生有效供给不足的问题。

　　民营医院的不发达必然造成我们医疗卫生事业社会公益性的不足，最集中的体现就是医疗服务的供给不充分和供给不均衡。众所周知，我国医疗服务机构存在着数量不足、分布不均、地区间服务水平良莠不齐的情形。

　　如果我们不放松社会资本进入医疗领域，不设法动员全社会更多的资源进入医疗领域，不努力把医疗卫生事业转变成为吸引青年才俊的强大磁场，单靠政府投入，无论如何也无法做到医疗卫生资源配置的合理配置。

　　在短缺依然存在的情况下，医疗卫生技术人员，尤其是其中的佼佼者，总会想方设法从农村流向城市，从小城市流向大城市，从经济不发达地区流向发达地区。在改革前的计划经济时代如此，改革后的市场经济时代更是如此。中国如此，外国也如此，甚至发达国家也如此。

　　我国医疗卫生供给的制度空间开创，已经成为中国医改不能绕开的制度壁垒。而在提高现有公立医院管理和服务水平的同时，引入注入长庚医院、明基医院等高水平的民营医院，不仅能够为现有公立医院存在的一些顽疾提供正向激励作用，还将优化我们的卫生医疗的供给空间。

　　(顾昕，北京大学政府管理学院教授，国务院城镇居民医保评估专家。本报记者王世玲采访整理)