如何避免医保领域发生公地悲剧

　　前段时间媒体报道，某卫生院院长策划300多人集体骗医保基金，将医院变成“购物中心”，参保人员刷卡可“买”电冰箱、电视机、微波炉等。涉案人员已被检察机关逮捕。

　　老实说，在医疗保险领域，类似情况经常发生，而此次之所以如此轰动，只不过是有关人员作得太过份了点而已。医保基金虽从本质上来说也是参保人的财产，但却是属于全体参保人共有的，因此在使用过程中“公地悲剧”就难以避免。比方大家共住一栋楼，相对于每家每户各装一块电表来说，共装一块电表的话，难免就有人要占点便宜。医保机构为患者买单也一样，患者看病要用到大家共有的钱，自然没有自己掏腰包那样精打细算，必然是想方设法尽量多花点钱，将自己的病看得好点，甚至于出现以上骗保现象。

　　解决“公地悲剧”困境的一个好办法是私有化，自己花自己的钱，比如上面缴电费的那个例子，每家每户都装电表。历史上英国的“圈地运动”也是个好例子。问题是，我在别的地方也说过，医疗领域过份市场化不行，因为存在信息不对称和外部性。在这个地方解决“公地悲剧”有更高的挑战。

　　城市公汽上的座位一般可以看作是“公地”，买了票的人都可以坐，但座位紧张的情况下就不能保证每一个人都有位置，因此座位可能成为稀缺资源。在没有秩序的情况下，为了得到稀缺的座位，公汽刚到站，上车的人就可能拼命地往里挤。但一旦形成规矩，要求上车的人排队，问题就可能得到一定程度的解决。不守规矩的人就可能受到惩罚，如别人的鄙视。

　　医疗保险也是一样，必须要有一套严格的规矩并强制执行，只有这样大家才知道一旦生病了，该请谁诊断，治疗，治疗到什么程度。否则，就可能某些人得不到公平的照顾，而某些人有会被过度医疗。英国实行的是全民医保，他们就有一个专门机构站在参保人和医保机构之间定规矩，既抑制参保人过份医疗的冲动，防止医保成本过高，又为参保人争取合理医疗权利。

　　另一个解决“公地悲剧”的办法就是透明化，将每一个人的“公地”使用情况公之于众。过去有些人开着宝马领救济金，而实行公开化后，大家都知道哪些人在领救济金，这些人就不好意思再领了，怕别人指指点点，何况一旦邻居举报，这个想领估计也难领了。当然，必要的惩罚是必须的。如果对违规行为惩罚太轻，或者根本不处罚，那么违规成本就可能太低，对违规行为起不到太大的作用。

　　最后，笔者想提出一个不太成熟的想法，就是竞争。医疗领域存在信息不对称和外部性，但并不完全排除市场。更多的报酬医生的工作更努力，更多的利润医保机构服务更热情。单个患者与医生之间存在信息不对称，医保机构的参与可以适当解决。但如果只有一家医保机构，垄断必然造成对参保人的利益侵犯。让专门机构设规矩，不能保证官僚不被收买。而由政府向全民发放专门的付费卷，大家自己选医保机构，各医保机构之间为争取更多的人选择自己，必然要想方设法讨好参保人，而有限的费用又不可能让其无限制的满足参保人，最后只得选择一个最好的平衡点，和最佳方案组合。