河北承德：城乡间的转院生死门

　　11月8日，是个星期天，下午3点，承德市承德县上板城高中教学楼二楼，高一（2）班教室里空无一人。这天是返校的日子，因为学校出现甲流死亡病例，学校放了一周长的假期，高一年级晚上就将在这里重新开课。

　　而在同学们眼中心好、机灵的姚宗林，再也回不到这里。

　　据当地媒体11月6日报道，这名16岁中学生于10月29日死亡。河北省级专家判定死因为呼吸道混合感染——包括肺炎衣原体、副流感病毒、甲型H1N1流感病毒感染，感染中毒性休克，导致多脏器功能衰竭，从而成为河北省第一例甲流死亡病例。

　　姚宗林走后的第11天，11月9日，承德落下第一场冬雪，使得位于北京之北的这里，更加逼近一场甲流防控的大考。“承德比北京还要冷，季节性流感，发热病例比例也更大。”承德市卫生局长张亚平11月9日对本报记者说。

　　冬季的来临，让北方地区成为甲流防控大局的重心。而姚宗林在此时的离去，更进一步引发对现行卫生制度设计的检视。相对薄弱的乡镇和农村的防控应急体系，成为检视的焦点。

　　转院呼喊：姚宗林的最后28小时

　　10月28日，是一个让姚宗林家人刻骨铭心，而又极力企图淡忘的日子。“如果不是你到了我们家，我真的不愿意再回忆那天的场景。”11月8日晚，在位于承德县应手营子村姚宗林的家中，姚的母亲王林芝一边在姚父的搀扶下艰难地从炕上坐起来，一边对本报记者说。

　　根据王林芝的描述，姚宗林从发病到死亡的救治链条，被大致还原——

　　10月28日早上7点，王林芝接到16岁儿子姚宗林从就读的学校上板城高中打来的电话，说自己开始发烧，达到38度，要家里给他送些买药的钱去。孩子还说，老师同意他离校去看病。随后，宗林便去了学校近旁的上板城中心卫生院就诊。

　　不久，王林芝从20公里外的家赶到了卫生院，将看病的钱交给儿子。上午8点，卫生院第一次给姚宗林开了药，两个吊瓶。他便返回学校的隔离室开始输液。

　　王林芝陪孩子从卫生院出来后，以为不是什么大病，就有事先回家了。到家不久，孩子在学校工作的一位堂哥来电话说，孩子在打第一瓶输液时发生瘙痒，身上起了疙瘩。当输液至第二瓶时，姚宗林开始感觉恶心，不久便开始呕吐，恶心难耐的姚宗林在同学帮助下拔下了针管。

　　至下午14点，堂哥又来电话告知，姚开始感觉肚子疼，逐渐强烈难忍。王林芝感觉情况不好，于傍晚又赶到了学校。

　　傍晚19点，姚宗林在母亲陪同下重新回到上板城中心卫生院。卫生院给孩子做了B超，医生看后初步认为是肠痉挛，便再次给姚宗林开始输液。针对剧烈的腹痛，卫生院医生在再次开始输液20分钟后，给姚打了一针镇痛药。

　　一针过后，腹痛减轻，但高烧依旧。姚宗林在继续打完第二瓶和第三瓶输液后，开始出现哮喘、憋气的症状，体温接近39度。

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　　10月29日凌晨2点，孩子的体温已经接近40度，额头滚烫，王林芝见状，连忙把正在药房睡觉的医生和护士叫起来，医生给孩子打了一针，又给开了些药。

　　当天夜里，眼见孩子越发加重的病情，王林芝开始要求转院治疗，得到的答复是“等一等”，“她们对我说，这是你想转就可以转，想来就来想走就走的吗。”姚母回忆当时医生的答复说。

　　就这样强挨到早上5点，王林芝请求医生再去给看看孩子，“医生说，发烧就是这样的，等散散热，出出汗就好了。”

　　姚宗林娘俩继续扛到天亮，王林芝又鼓足了勇气去敲医生的门。这一次，“医生说，有什么转院的想法，等院长来上班再说吧。”

　　终于盼来了院长。

　　“在我的恳求下，院长进屋子看了看孩子，说这并不算太严重，72小时不退烧才能转院呢。”王林芝说。

　　随后，王林芝继续缠着院长要求转院。院长最后答应了，条件是“转院后的所有费用你自己出”，同时，县医院接送转院的车要待会才能来。

　　在这时，医院又给姚开了6瓶吊瓶药，“我就担心："这么多药我们也用不了啊，不是一会就走了吗"，院长说："用不了可以拿回去啊，打不了可以再退啊"。”随后，医生给姚宗林左右两只手都插上了输液针头。

　　上午10点多，承德县医院的救护车到达。

　　县里的医生给孩子用听诊器听心肺、并诊脉。

　　诊疗后，“县里的医生说，孩子的情况不妙，病情很严重。”县医院医生立即决定，将孩子直接送往承德市救治。

　　上板城距离承德市区约有40公里。11点半，县医院的车将姚宗林送到承德市第三医院，瞬即转为急救，20分钟后，三院的医生告诉王林芝：“恐怕你要有个思想准备，孩子的肺出血了。”

　　又过了10分钟，医生说，大量肺出血，孩子不行了。

　　“这一病例确实发病很急，到市里后就不行了。” 承德市卫生局的一位工作人员事后对本报记者说。

　　该怎样转院：乡镇卫生院防治之考

　　面对孩子的遗容，姚宗林的父母悲痛欲绝。

　　气愤和怀疑随悲痛而来。王林芝认为，上板城中心卫生院没有积极对症治疗，而且迟迟不给转院，耽误了病情。

　　“从28日到29日，我总共四次请求给孩子转院，向医生、院长都分别请求了两次，我不懂医，就是看到孩子的脸色相当不好，医生也并不给孩子进屋进行仔细的诊疗。”王林芝说，“最后的转院，也是我多次要求下医院才勉强给县医院打了电话，在我与院长反复交涉过程中，医院的医生都在忙着处理其他的事，并没有将这事作为很大的事来办。”

　　“他们（指姚宗林的父母）是想把责任推卸到我们身上。”针对姚母的质疑，上板城中心卫生院一位不愿具名的医生11月9日向本报记者回应说。

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　　对于“没有及时转院”的问题，这位医生解释说，按照流感及其他感冒临床的治疗规定，以及以往的临床经验，有感冒发烧病症的病人三天不见明显效果，便可转院，“按照规定，姚宗林的这个病例并不够转院的时间。”她说，这是此前的惯例，“何况当时我们也同意了他们转院的要求。”

　　一方认为没有及时转院，另一方认为没到转院的时间，那么，在甲流防控体系上，关于转院这一环节的制度体系到底是如何设计的呢？，

　　“关于乡镇医院对危重病人如何转院，我们参照的是卫生部颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案》第二版和第三版。”承德市卫生局局长张亚平11月10对本报记者表示。

　　记者随后查阅此方案的两个版本。两个版本中，关于转院都规定了以下原则：“对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗，不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院。”

　　而据承德市卫生局一位工作人员向记者介绍，现在当地具备甲流确诊能力的，只有市一级的疾病控制机构。

　　据前述上板城中心卫生院的医生介绍，转院制度规定的是按级转院，即乡镇中心卫生院先转到县医院，而后再转到市医院。

　　这就是那位16岁的农村少年在危急关头的生命传送链条——在从家到市区的短短几十公里中，要跨越这三道生死门。

　　对于上板城中心卫生院当时在姚宗林转院环节上的处理是否正确，张亚平表示：“现在是承德县在负责此事的处理，市里面还没有介入，情况我不直接了解。”

　　寒流下的甲流防控

　　除了转院环节的问题外，受到王林芝质疑的还有死因确诊问题。

　　“我们不能接受这个诊断结果。”她对本报记者说，她并不认同她的孩子得了甲流。“如果孩子得甲流，我跟孩子面对面接触了一天一夜，我为什么一点事都没有，也没有给隔离？”

　　对此，张亚平向本报回应说：“诊断的结果是省里专家组做出的。”而对于平时甲流的确诊，“我们都是根据国家确定的防治甲流的二号和三号方案开展确诊工作的。”

　　不过，张亚平介绍说，省里专家并没有亲自到承德来对此病例进行检验。“省里专家来不及到承德来诊断，是根据死者的病历进行的确诊。”

　　“并不是所有的发烧疑似患者都要进行甲流确认实验，进行一个实验室核算检测要1000多元，所以一般是对重症患者进行检测，对于群体性患者，要抽样进行检测。”承德市疾控部门的一位工作人员介绍说。

　　对于为什么没有对王林芝采取隔离措施，上述承德市卫生局工作人员解释说，并不是所有的密切接触者，都要列入隔离的范围，在密接者里，可能有的发病，有的可能不发病。

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　　 张亚平的解释则是，密切接触者应该先进行“居家医学观察”，7天后就可以解除。

　　争议还在继续。在姚宗林离去11天后，他的遗体还存放在承德市第三医院，至今未有处理结果。相对于医疗装备相对完善的城市，医疗力量薄弱的乡镇及农村在甲流防控中正面临一场更具难度的考试。农村基层医疗机构的诊治水平和服务质量、从乡镇到县到市的三级转院机制是否足够快速和灵活，成为重点考题。

　　“我们的压力其实很大，现在能够诊疗的包括了市区的几个大型医院，县一级医院的传染病区。”张亚平说，当地还确定了承德医学院附属医院、承德县两家流感哨点医院，密切监测发病者，同时组织应急分队和专家团进驻县区指导防控救治，以求早期发现甲流病人，早期进行控制。

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