新医改补偿机制未明 公立医院不愿试点

　　新医改方案最难的公立医院改革终于跨出试点的一小步。2月2日国务院常务会议原则通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》（下称《指导意见》）。

　　“院长们都不希望被选作试点。”南京市卫生局改革办主任臧继全告诉记者，补偿机制没有明确说法，公立医院都持观望态 度。

　　本报记者采访获悉，在取消药品加成后如何补偿、如何实现管办分开两大问题上，方案的制定者们仍存在分歧。

　　其中，意见指出，改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制，这需要巨大的财政投入。

　　本报记者调查发现，以南京市为例，据初步测算，该市公立医院改革三年试点需要80多个亿。而财政投入在公立医院的收入中所占比例普遍不足10%。

　　对于一些公立医院转而需求社会资本投入，甚至是社会资本绝对控股的办法，卫生部并不赞同。卫生系统的一位厅级官员向记者表示，公立医院的资产属于国有，医院的经营管理层无权处置其股权。

　　事实上，产权改革在这次新医改中也一直缺席。

　　以三年为期的这轮公立医院改革试点，将在五个方面突进：即优化公立医院布局，改革公立医院管理体制和运行机制、监管机制，改革公立医院补偿机制，加强公立医院内部管理，加快推进多元化办医格局。

　　在新医改方案出台将近一年之际，这五个方面将迈向医改最深处的地雷阵。

　　江苏省镇江市，终于如愿以偿拿到了公立医院改革全国试点城市的称号。作为曾经地方医改试点的一面旗帜，在新一轮医改试点中，一直试图申请成为医改的“全试点”。

　　这次同时被遴选出来参加新医改五大任务最难的公立医院改革试点的，还包括山东潍坊、安徽芜湖、河南洛阳等另外15个城市。

　　由于意见仍属于原则性表述，并未明确改革的具体形式。这既为试点提供了空间，也考验着试验者的智慧。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波表示，公立医院的改革关键在于政府的决心，抓手在于补偿与监管。

　　补偿机制：未提产权改革

　　业内人士一眼看出了《指导意见》留下的棘手难题。所谓地点容易选择，但再选择试点医院却极其不容易。

　　2月2日的国务院常务会议明确，由各省（区、市）分别选择1至2个城市或城区开展公立医院改革试点，此后“逐步推开”。

　　但试点医院的选择相当不易。“院长们都不希望被选作试点”，南京市卫生局改革办主任臧继全说，由于补偿机制没有明确说法，公立医院都持观望态度。

　　公立医院的收入主要来自医疗服务费用、药品收入和财政投入三大块。其中财政投入普遍不足10%，药品收入比重最大——号称“药占比”（药费占整个医疗费用的比例）全江苏省最低的鼓楼医院是46%，上海市第六人民医院报出的数据是40.14%。上海市一家三甲医院分管财务的副院长告诉记者，药品收入看似丰厚，但医院的日子并不好过。她对上海10家综合性三级医院的调查显示，2005—2007年10家医院的医疗服务收支亏损分别为12.5%，15.4%和16.2%，而药品加成收入对之补偿的比例却由13.2%逐年下降为12.2%乃至6.2%。

　　上海市第六人民医院院长何梦乔称，医院100元收入中，可用财力只有6元来自药品。

　　如果取消15%的药品加成，财政不仅要补偿直接的药品利润损失，还必须另外填补医疗服务的窟窿。南京市的初步测算表明，仅鼓楼医院一年就要补偿5个亿左右，全南京市是20多个亿，公立医院改革三年试点则需要80多个亿。

　　财政不松口，一些公立医院把目光投向了社会资本。有着百多年历史的上海仁济医院，正在和美国约翰·霍普金斯集团的医学管理公司商谈参股其浦西分院事宜，同时参与的还有三家国内的医疗投资公司。院长范关荣在接受本报专访时透露，社会资本可以绝对控股，将来股份制的浦西分院以三倍于现在的价格收费。

　　但卫生系统的一位厅级官员向记者证实，卫生部不赞同这一做法，认为公立医院的资产属于国有，医院的经营管理层无权处置其股权。事实是，这次新医改也从头到尾没提产权改革。

　　镇江市想出了一个积极但不失稳妥的办法：把社会资本的准入放宽到二级医院，而该市的多家二级医院已被分别并入两家三甲医院牵头的医疗集团——江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团。其中康复集团还是以资产为纽带的紧密型联盟，上海的一位医疗投资界人士认为这意味着很多机会。

　　还有一种思路绕开了产权改革，但在补偿机制上与仁济医院异曲同工：“以商补公”。在提交给上海市领导定夺的医改备选方案中，就有专家提出：让公立三级医院开展一部分非公共品的高端医疗服务，比如医学康复、高档护理等，用这些高利润的业务来补贴提供医疗公共品的收入不足。

　　记者获悉，上海华山医院即将在郊区新建的分院定位高端，而南京鼓楼医院的国际医院也在加紧建造，主体已经封顶。

　　即便是这种部分商业化的运营模式，也引发人们对医院公益性的担忧。对此，上海申康医院发展中心副主任高解春曾在一个业界论坛上公开表示，“所有的医院都存在公益性问题”。他认为，如果医院60—70%的收入来自于医疗服务收费，医院的日子就好过了。

　　管办分开：医管局与法人化设想

　　试点方案制定者们存在的另一分歧在于，如何实现管办分开。此次《指导意见》也并未明确其具体形式，而是采用较为模糊的用语，“积极探索管办分开的有效形式”。

　　目前各地已形成的共识是，成立一个医管局（或医管中心）专司“办”医院的职能，原有的卫生行政部门则负责“管”医院。2009年11月10日，成都市率先宣布组建医院管理局，与国资委合署办公，实行“一套班子两块牌子”。北京、广东、黑龙江、河南等省市也打算设立类似机构。

　　医管局的模式来自香港。但广东省卫生厅副厅长廖新波指出，内地对香港模式存在一定误解：仅因为香港卫生署不管理公立医院，就说明公立医院管理职能应该从卫生行政部门划分出来，这是片面之见。真实的情况是，卫生署负责监管私立医院，医院管理局分工管理公立医院，两者都归属香港特区政府食物及卫生局（原卫生福利局）管辖。

　　从国际经验看，卫生行政部门同时承担了举办（公立医疗卫生机构）、监管（私立医疗机构）、购买（医疗卫生服务）、规划调控（医疗卫生资源配置）等多种职能，这是医疗行业特殊性的要求和表现。

　　真正应费踌躇的是“管”和“办”两种职能的边界划分和履行到位。廖新波认为，目前关于“管办分离”的问题在于，停留在“将公立医院的举办职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去”，这并没有解决以往行政管理体系中固有的保护垄断、效率低下等问题。

　　“两个婆婆带来的不是治理变革，而是治理混乱。”廖新波表示。

　　有鉴于此，江苏省深化医改的实施意见明确，管办分离“不再另设机构和管理体系”。据此镇江市提出，由市卫生局内设的不同处室分别履行全行业监管和出资人办医的职责。后者的具体实现方式是，出资人代表进驻由医院（集团）的理事会，行使医院的重大事项决策权。

　　而南京市的设想是从各公立医院抽调现有的人员成立医院管委会，作为卫生局下属的社团法人，制订具体章程来经营管理医院，卫生局今后只负责公立医院的规划、准入、监管与服务。

　　上海申康医院发展中心副主任高解春认为，在公立医院是单一出资人的情况下，成立董事会（理事会）没有意义；反过来说，如果多元化办医的局面形成了，管办分开就成为必然。

　　廖新波指出，法人化“管办分离”模式的核心是公立医疗机构与卫生行政部门脱离行政隶属关系，所有医院均建立规范的法人治理结构；同时组建一个独立于卫生行政监管部门的专门机构，承担公立医疗卫生机构的所有者职能，代表出资者参与其法人治理。

　　优化布局：“无偿”的三甲医院技术输出？

　　加快推进多元化办医格局，被认为是本轮新医改的一大亮点。此次《指导意见》也明确鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院，政府将在税收等方面给予优惠政策。

　　但目前95%以上的医疗资源都沉淀在公立医院系统，优质医疗服务的均等化也只能由政府统一规划、依靠公立医院的力量来完成。据悉，决策层已经明确今后政府将“抓两头”的思路，即抓住建设一批承担疑难杂症治疗和教学科研功能的三级医院和城乡基层公立医疗机构。各地的实践也表明，处于“中间层”二级医院已先成为改革的重点。

　　一种办法是优化医疗资源的布局。最典型的就是上海市的“5+3+1”模式。“5”即是在浦东、闵行、南汇、宝山、嘉定5个区分别引入长征、仁济、六院、华山、瑞金等三级医院优质医疗资源，床位规模都为600张。

　　“3”即是对崇明、青浦、奉贤3个区（县）的中心医院的人员配置、技术水平、硬件设施进行建设，提升为三级医院，床位规模都为800张。“1”即是迁建金山区1所医院。

　　还有一种做法就是技术输出。据了解，上海有意成立三级医院和基层一、二级医疗机构的联合体，提高资源的使用效率。

　　镇江市2009年底成立的两大医疗集团，也是三、二、一级医院的纵向整合，技术是必不可少的一个纽带。2009年11月挂牌的江苏省第一家县级市的三级医院盛泽医院，另挂了一块牌子为“江苏省人民医院分院”，接受江苏省人民医院源源不断的专家骨干支持。

　　在“集团”或“分院”的招牌下，三甲医院（改为“大医院”）的技术输出都淡化了回报问题。上海市第七人民医院是个二级医院，院长张国通介绍，该院向社区派遣医疗骨干、培训基层医务人员等都是无偿的，只是由财政少量补偿。

　　事实上，就连鼓楼医院当初按市场化方式，技术入股宿迁市第一人民医院后，也从未拿过分红。

　　鼓楼医院前任党委书记、现江苏省医院协会常务理事何忠正向本报记者透露，2005年金陵药业以7000万取得宿迁一院70%的股权，宿迁市政府持有另外30%。鼓楼医院对之10%的技术入股完全是干股，分别从金陵药业和宿迁市府拿了7%和3%的股份。宿迁一院也从未给过鼓楼医院回报，仅向派出的专家支付劳务费。

　　宿迁一院在短短几年内，营业收入从五六千万做到了2009年的2个亿，并且评上了三级医院。“没有鼓楼医院的帮助是不可能做到的”，何忠正说。

　　对此，江苏省人民医院副院长兼盛泽医院院长孔祥清认为，要调动医疗骨干的积极性，要么是靠激发其责任心，要么是靠物质利益。但后一种办法，会导致医疗服务中的趋利行为，因此必须由政府参与，调配包括专家在内的各种医疗资源。