若无医院自治 难除公立医院痼疾

　　公立医院改革攻坚战已起，但理论和实践问题仍摆在地方操作者面前。

　　如何恢复公立医院公益性？取消药品加成、重构医院补偿机制能否实现？建立医院法人治理机制如何面对行政性管理惯性？各地“管办分开”哪种模式具有可借鉴性？

　　作为新医改第八套方案的执笔人，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰研究发现，各国公立医院改革虽然路径有所不同，但最终落脚点都是实现医院的自治，提高医院独立性。没有自律性和独立性这两条，就难以真正触动公立医院的痼疾，也就没有根本性的改革。

　　从操作角度看，中国公立医院改革首要命题是对医疗机构进行重新分类。如按照国际通用的分类方法,医疗机构按发起人的属性可以分为公立和私立两大类。私立医疗机构按照设立目标和运行规则分为非营利医疗机构和营利医疗机构。以此条件，地方改革操作者才能厘清方向，尽快探路改革。

　　1补偿机制“一退三进”

　　《21世纪》：公立医院改革方案提出，取消药品加成造成医院收入减少，用财政补助、医疗服务价格和药事费弥补。怎么看这三种途径？

　　王虎峰：这些政策分开从单项看，都有一定的道理。如财政补助不到位需要加大，过低医疗服务价格需要提高。至于药事费，严格来说，药品运输、配置等环节确实是发生费用了，如果取消药品加成，这部分需要给予补偿。

　　但从目前方案给出的补偿改革思路看，还面临着挑战。

　　首先，取消药品加成的政策目的是，改变以药养医。但是改变以药养医，不意味着就是简单的上述做法，即“一退三进”，也就是说取消了药品加成，然后又给了三个政策。这里面涉及一个操作关键点，就是退与进的总量合理搭配。

　　其次，也存在执行难题。如先退后进，还是边退边进？如果先退后进，对患者没有影响，但是反之，患者就增加费用了。所以，需要探索出操作方式与总量平衡的办法。

　　2管办分开不等于部门内部“翻牌”

　　《21世纪》：方案中提出“政事分开、管办分开”。目前在地方实践中有各种表现形式，如单独设立公立医院管理机构，和卫生行政部门并行。而有的在卫生行政内部进行管办分开，即卫生部门内部成立两个机构，分别实施监管和举办的职能。对这一原则，有多重理解，你怎么看？

　　王虎峰：政事分开、管办分开无疑是改革方向，现在要解决路径问题。

　　在探索阶段允许有各种尝试，但应趋向终极目标。什么是管办分开？从根本上看，是管理交给社会来管。如果只是换了一个部门管，如原来是一级局管现在换成二级局来管，是否能走向最终目标，值得考量。如果只是在部门内部进行“翻牌”，很难达到真正的管办分开目标，结果很可能是在放权、收权和分权之间兜圈子。怎样走向管办分开？严格来讲就是社会化管理，即非政府化管理。意思是政府不干预这么多，而不是简单换了一个政府部门。无论采取何种形式探索，增强公共参与、增强质量绩效的社会评估，增强民主科学决策的成分，都是基本准则。

　　《21世纪》：医改恢复卫生“公益性”，各方观点不一。有人认为，恢复公益性就是要财政补助公立医院。但有人认为，卫生的公益性不等于公立医院的公益性。实现卫生公益性，可以采取购买医疗服务的形式。怎么看公益性和公立医院的关系问题？

　　王虎峰：公益性是组织机构的外在功能的表现。公益性可以有不同的组织形式。

　　公益性在公立医院有，在非营利医院有。不要把公益性看作是公立医院的特有的。非营利医院虽然不是国有的，其他组织投资兴办的，但就是发挥了公益作用，这不能否认其作用。

　　如果把恢复公益性简单理解为加大公立医院的财政补助，其实是忽略了关键一环，即什么样的组织在发挥什么样的公益性，然后再探讨补助怎么补偿问题。不能简单的说给了钱就是公益性，不给钱就不能公益性了。

　　3医疗机构需重新分类

　　《21世纪》：“多元化办医”被写入方案。这涉及到社会资本进入医疗市场和医疗机构分类管理问题。目前地方操作上看，民营医院等于营利医院，公立医院等于非营利医院。“多元化办医”，医疗机构分类管理办法是否要调整？

　　王虎峰：新医改方案写了一句“探索医院分类管理”，我认为要对医疗机构重新分类。

　　从目前看，一般把公立医院等同于非营利性，民营医院等同于营利性。国际上只有营利和非营利之分，没有“性”之说。带上了“性”这个词汇，表达意思就比较模糊了，若有若无。

　　从国际经验看，医疗机构应该分三类，即公立医院、非营利医院、营利医院。对于营利医院一般都是私人设立的，这没有问题。非营利医院里面又分两类，一是国有，二是私人投资的非营利医院。这样分为三大类和四小类。

　　按照国际通用的分类方法,医疗机构按发起人的属性可以分为公立和私立两大类。公立医疗机构可以是各级政府出资兴办,也可以是军队兴办。私立医疗机构可以是自然人、法人、社会团体等非政府组织出资兴办。私立医疗机构按照设立目标和运行规则分为非营利医疗机构和营利医疗机构。

　　这种分类反映出政府、企业和非营利组织在医疗领域的合理分工，是一个健全的市场经济条件下的必然结果。

　　如果医疗机构分类管理不清晰，就没法进行有效的管理。尤其是社会资本举办非营利医院（即第四类医院），两边都不靠，既不是公立医院，也不是营利医院，没有相应政策安排。非营利医疗机构作为一个必不可少的社会组成部分，应通过立法来对其设立、运行和发展进行保障。如美国、德国、日本等国都有相关法律对非营利医院的设立、治理结构等做出规定。

　　《21世纪》：新医改对公立医院内部管理体制，提出探索以理事会为核心的法人治理结构。从国外经验看，公立医院改革基本路径是什么？

　　王虎峰：各国都进行了公立医院改革。比如日本、美国、德国、英国等。

　　如日本在公立医院改革前，人事权、财权、分配权都由政府控制，完全享有国家财政投入。公立医院多数都收不抵支,出现严重亏损，舆论对公立医院服务质量和服务可及性也有不少批评，这些都迫使对公立医院进行改革。

　　改革措施主要是，公立医院通过引入民间资本来促进竞争。将公立医院转制成为民营医院,目标是增强自主性，提高服务效率。日本1999年出台的《关于利用民间资本发展公共事业法》，对如何引进民间资金作了较为明确的规定。还有，公立医院独立行政法人化就是通过医院所有权和管理权的分离，实现公立医院的自主独立。

　　独立行政法人福利医疗机构中的治理结构通常包括理事、理事长、监事。职能部门包括审议职位部门、保险部门、基金事业部门、监察部门和管理部门，形成了完整的医院内部独立治理结构。日本官方鼓励公立医院向社会公布医院的基本信息，还包括疾病治疗成功数和治疗成功率等信息。

　　实际上，各国进行公立医院改革的方式很多，如上述日本的产权改革，德国有“两权分离”改革，而英国将医院改为独立核算的自治机构等。虽然路径有所不同，但最终落脚点都是实现医院的自治，提高医院的独立性。没有自律性和独立性这两条，就难以真正触动公立医院的痼疾，也就没有根本性的改革。