河南基本药物试点百日 药品招标价“虚火难降”

　　6月8日，作为新医改的重要内容，河南省的基本药物制度已棋行中盘。这一场颇具破冰和标志意义的试航，整满100天。

　　2010年3月1日起，河南省选择了全省30%的地区，即郑州、焦作、鹤壁、平顶山、安阳、济源市六个省辖市的47个县(市、区)，所涉及的401个乡镇卫生院和153个社区卫生服务中心，率先推行基本药物制度，对所进药品实行“零差率”即进价销售。

　　但是，在刚过去的这100天里，新制度的探路，厂家、配送企业和医疗机构等各色利益主体的博弈，政府的思路调整与救急，一切空前交汇并暗流涌动。百日之后，基本药物制度的更深入推进之路，依然迷雾重重。

　　药品“进价”暗藏玄机

　　春江水暖鸭先知。在基本药物制度的实施中，作为最终端的神经末梢，乡镇卫生院和社区服务中心的最直接感知，将检验这一新模式的推行效果。

　　这一点，不仅仅由于基层医疗机构直接接触患者，触觉敏锐。更因新制度堪称以革命性的手段和目的，对乡镇卫生院进行了再造，将“以药养医”直接转变至“财政养医”。

　　按照行业的通行规则，医院在对外售药时，一般在进价的基础上，顺价加价15%。这部分加价利润，成为医院收入最直接的来源。但在基层医疗机构，这部分顺价加价率则更高。鹤壁市一家医院的内部人士告诉本报记者，根据他们在2008年和2009年对该市的基层医疗机构的调研情况，平均加价率在30%以上。而记者了解到，全省部分地区，这一加价率甚至达到36%或者更高。

　　而基本药物制度模式的核心，便是在卫生院或社区服务中心推行“零差率”，即全部使用基本药物，所进药品全部按进价销售，损失的这部分加价利润，也即医院的主要收入来源，由财政补贴，实行绩效考核。

　　这意味着，药价的降低，直接将这部分利润让利于患者。但是，基本药物制度的推进，是否真有这么理想化和简单？

　　6月6日，郑州市金水区一家卫生院，一位内部人士透露，一些常用药确实价格明显降低。比如左氧氟沙星注射液从每支12.18元降到8.4元，板蓝根颗粒由每盒6.32元降到5.5元，但却另有部分药品，价格不降反高。

　　“同一个厂家、同一种规格的辛伐他汀药品，以前卫生院的进价只有3~4元钱，但现在却成了7元多，即使实行零差价销售，价格还是高于以前的零售价。”这位人士说。

　　根据记者对几家卫生院的调查，以及一位业内人士的预估，相对于以往，药品的“进价”增高的约为20%到30%，降价的药品比例相当，同样为20%到30%。但是大约一半的药品，价格没有明显变化。

　　这显然令基层医疗机构们不解，不少药品的“进价”怎么反而高了。

　　对此，官方已经意识到这一问题。5月13日，河南省召开的一次会议上，河南省有关领导表示，据调查，目前省集中招标的基本药物中，约有8%~10%的药物零售价格高于市场价，一些中标药品价格没有达到比基本药物制度实施前降低15%的要求。

　　对此，不少人表示，药品的定价由全省统一招标决定。“307种国家基本药物以及河南省将增加的200种非目录基本药物品种，实行的是以省为单位公开招标、集中采购和统一配送，价格均为公开且既定的。”一家社区卫生服务中心的负责人告诉记者，“药价与医疗机构无关”。

　　招标价“虚火难降”

　　从基层医疗机构的反馈意见看，药价虚高归因于招标价。但是，来自全省的一组统计数字，却似乎显示招标价“很低”。

　　今年2月份，河南省医药采购管理服务中心已经完成国家公布的307种基本药物网上公开重新招标采购。统计数字显示，中标价格比国家公布的零售指导价降低48%，比乡镇卫生院现销售药品价格降低16%，让利群众6.8亿元。

　　两者的矛盾之处在哪里？

　　一位省内做药多年的业内人士表示，玄机在于两个方面:其一，部分药品“国家公布的零售指导价”过高；其二，药价被“大医院化”。

　　2009年9月28日，国家发改委公布了基本药物零售指导价，共涉及2349个具体剂型规格品。但是此后，这一指导价却被广泛争议，认为部分药品“价格过高”。“这意味着，即使河南省称，药品中标价格比国家公布的零售指导价降低48%，但是并不意味着药价一定比此前医疗机构实际采购的低。”上述业内人士称。

　　招标价虚高的另一个玄机，在于大医院与乡镇基层医疗机构两者之间采购和议价体系的不同。

　　上述这位不愿透露姓名的人士解释说，在大医院一般实行统一招标，由于医院有15%顺加价政策，因此药品的价格越高越受医院欢迎。因此，近几年来医院、医药代表和医生形成了一个药品“高进、高出、高回扣”的强大利益链条，很多廉价药也不得不改头换面变成所谓的“新药”，以高价卖给医院。

　　但是，在乡镇卫生院，由于消费群体所限，其价格并不按照大医院的套路来，主要是通过市场化的谈判机制形成的。由于大医院的药价是确定的，这让乡镇医院的价格有了上限，他们可以根据大医院的价格确定一个周边群众可以接受的价格，乡镇卫生院的价格在业内一般称为“拦腰价”。

　　长期以来，两套价格体系“井水不犯河水”，相安无事。但是，基本药物制度实施后，乡镇卫生院原来各自的进货渠道和议价方式被迫改变，改由全省统一招标，造成药价公开化。

　　这势必为药企造成一种压力——由于一个省份基本药物中标价是公开的，如果以基层医疗机构原先的采购价中标，那么二、三级医院也要以同一价格中标。显然，药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣，药企的药品将很难再进入二、三级医院。

　　无疑，这就注定了基本药物的招标价格肯定会偏离原来基层医院的实际采购价，而向大医院的招标价格靠拢。

　　据了解，基层医疗机构的采购量未定也部分抬高了招标价。省级集中招标确定的是中标价格，而不是一省的采购量，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷入中标价偏低而采购量很小，供货则亏损、拒绝供货则违约的尴尬境地。

　　僵局？破局？

　　安阳市卫生局一位人士透露，尽管省里要求，省级集中招标后，对高于乡镇卫生院销售价格的药品，可以县(市、区)为单位，依据当地药品同一品规的实际零售价，在省级中标品规内进行二次招标或者竞争性谈判，进一步降低药品价格，确保基层医疗卫生机构销售的基本药物价格低于基本药物制度实施前其销售价格的15%以上。

　　但是，该人士称，由于种种利益博弈，如果没有强有力的措施，已经招标过的药价，很难降下来。

　　“一般都是县级药品比市里低，市里比省里低。目前省级统一招标是就高不就低，要就低不就高，面临的阻力太大。”上述人士表示，“再者，原来各个医疗机构和药企之间的采购，往往是现金快速支付，但是目前省级统一招标，都在两个月后付款，流动资金压力势必也造成价格变动。”

　　对药价存在的问题，5月12日，河南省有关领导要求，“下一步，要立即对基本药物目录中的307种药物、2439个品规的价格进行详细调查，把招标价格、市场价格都搞清楚，一个月内，报到省政府来。我们对招标价和市场价要做仔细对比，看看价格到底是高还是低。”

　　基本药物制度在试行中遇到的问题，并不仅仅体现在价格上。

　　按照河南省的统一部署，从3月1日起，试点基层医疗卫生机构对库存的非基本药物目录药品，需要在5月1日之前按照进价销售完毕。此后，试点基层用药，将全部销售基本药物。但是，307种基本药物，究竟够不够用？

　　鹤壁市一位医疗界人士表示，根据调研情况，在307种基本药物中，当地基层医疗机构常用的药，甚至还占不到50%。在最大的卫生院，常用的基本药物品种也就在180种左右，部分卫生院仅仅100种左右或更低。

　　“当然，这也有医生用药习惯扭转问题。以基本药物中有的品种，来代替原来常用的品种。”这位人士说。

　　但是，具体到患者，不少人却并不买账。“比如这个病人慢性病或者其他情况，习惯用一种药。但是这种药又不在基本药物目录中，这将造成病人的不满。”这位人士说，“假如某种药一些大制药厂没有中标，中标的是一些小厂，但是患者不认。你这里没有，我就到其他医院。”

　　来自河南省官方的统计数据也印证了这一现象。307种国家基本药物中，约有100种是非习惯性用药，对当地的老百姓来说，并不实用。剩下的207种药物中，配送率只有50%~70%。基本药物不足，影响到基层医疗机构的正常业务，导致大量患者转诊至上级医疗机构。

　　对此，河南省决定，由各试点省辖市遴选增补200种非目录药品，药物的具体品种，由各省辖市卫生局根据当地用药情况自行选定，6月15日前，增补药品务必配送到基层医疗卫生机构。

　　配送权的博弈，同样在刚刚过去的百日内上演。试点启动之初，河南省招标选择了20家配送企业。但5月份决定，在现有20家配送企业的基础上，再遴选80家信誉好、规模较大的配送企业，6月底前，完成招标。同时，鼓励有资质的企业直接配送，允许基层医疗卫生机构选择多家中标配送企业配送药品。

　　配套机制亟待理顺

　　据记者了解，目前，医疗收入、药品收入和财政补助收入是基层卫生院收入的主要来源。在卫生院的收入中，药品销售收入往往占到70%以上，最高的甚至达到90%，只有5%~8%是政府的财政补偿，而药事服务费一般不到30%。因此，基本药物制度中药品零差价销售政策对基层卫生院的影响是巨大的。

　　按照规定，基层医疗机构实行基本药物“零差率”销售后，形成的“收入缺口”，将建立基本药物使用财政补偿机制，即由政府来“埋单”。

　　但记者调查了解到，目前这一补贴机制，目前尚不明确。在鹤壁，公共卫生费在试点启动之初已经预拨到各个基层医疗机构。但其他补贴尚未明确。

　　在焦作，今年2月25日前，将中央和省补助基本公共卫生服务经费2873.9万元、城镇居民基本医疗保险上半年门诊统筹费用460万元，提前拨付到了各基层医疗机构。并由市财政安排专项资金1000万元用于推进基层医疗卫生机构综合改革和实施基本药物制度。

　　但是，基层医疗机构的缺口依然不小。据了解，焦作市按照医改方案规定的“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，对各个医疗卫生机构收支和财政补助数额进行了核定。全市核定经常性收支缺口后需财政补助4754万元，其中六县市3950万元，五个区804万元。

　　“到目前为止，没有任何一个人告诉我们应该如何补贴，到底补多少。”一家不愿意透露姓名的基层医疗机构负责人说，“过去医院卖药收入的利润在20%～30%，现在没有这个利润了，补贴却迟迟不见踪影。目前运营得比较困难，工资都快发不出来了。”

　　郑州市中原区航海西路一家基层医疗机构负责人说，政府目前对工作人员的部分工资进行了补贴，但药品零差价销售部分的补贴还没有到位。

　　事实上，不仅河南，这一情况在全国其他地区普遍存在。据介绍，在九部委的实施意见中，对于基本药物在基层实行零差价之后政府如何补助、中央与地方各自的出资比例是多少、是各出一部分还是主要由地方出、补助的标准是什么、如何确保补助到位等关键问题，政府还没有出台统一的政策。(记者万军伟 李文波) (来源：大河网)