专访新医改方案执笔人王虎峰--中国医改不仅缺钱，更缺制度

　　　去年，中国新医改方案出台。一年多后，暴利1300% 乃至2000% 的天价药品频现，新医改最想解决的“看病难、看病贵”的顽疾并没有得到有效缓解。对于药品的价格问题，新医改第八套方案的执笔人王虎峰说：“我一贯主张是将药品生产流通体制的改革同医疗制度的改革结合起来，这样我们才有可能把从上游到下游的整个环节理顺。”

　　文/ 刘旭阳 图/ 覃斯波 录音整理/ 唐逸如

　　迄今为止，中国医改新方案已经实施了一年多。

　　2009 年4 月6 日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台。《意见》勾勒了中国医改到2020 年的改革方向和框架，其中最大的亮点是提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的改革基本原则，“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“人人享有基本医疗卫生服务”??

　　为了达到这一目标，新医改第一年政府投入即达3900 亿，超额完成“三年8500 亿”的任务。然而恰恰是在一周年之际，暴利1300% 乃至2000% 的天价药品频现，新医改最想解决的“看病难、看病贵”的顽疾并没有得到有效缓解。

　　为什么以“回归公益、推行医保”为主题的新医改方案仍然难以破解困局？带着种种疑问，记者专程采访了新医改第八套方案的执笔人、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰。

　　王虎峰同时具有医学、法学和经济学的背景，并曾在地方和中央政府部门工作过。在2006 至2009 年中国医改方案酝酿过程中，王虎峰通过提交建议方案、发表专著和学术文章等方式，最早提出了中国新一轮医改政策分析框架。

　　在人民大学求是楼的教室里，王虎峰详尽地讲述了他对中国新医改的理解，以及对于新医改的忧虑和期望。对于药品的价格问题，王虎峰说：“我一贯主张是将药品生产流通体制的改革同医疗制度的改革结合起来，这样我们才有可能把从上游到下游的整个环节理顺。如果我们单独就某几类药品进行价格调整，或单独就某一个环节进行调整，就很难奏效。”

　　　中国医改不仅缺钱，更缺制度、规则

　　B：我们现在的医改正处于一个什么阶段？

　　W：实际上，从2006 年开始酝酿，到2009 年三四月份出台的新医改方案，比以往任何一轮医疗改革都有巨大的进步和不同。虽然很多人对医改抱有怀疑的态度，但是我们中的很多人，实际上已经身在新医改风暴之中。换句话说，已经受到新的医改方案的影响。比方说，我们前几十年的医疗改革，基本上都是沿用城乡分割的模式。再怎么改，农村的人也不可能和城里的人在一个政策、一个方案中体现，享受同等的机会。但是这一次，我们很明确，把城乡放在一起，提出“覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务体系”。

　　B：有了目标，我们该怎么去实现？

　　W：在实现的过程中，很多人以为中国医改就是缺钱。有了钱，这事儿就好办。但我一直认为，医改不仅缺钱，同时也缺制度规则。如果有了钱，医改这事就能解决，那我们就把医改看得太简单了。整个医疗服务体系、医院的体制改革、医生的绩效管理考核和薪酬确定包括一些医疗机构的运作模式的改变等问题，都绝非政府说改或者领导表个态，短期内就能改变的。

　　B：作为医改第八套方案的执笔人，在新一轮医改实施过程中，你们的团队在关注哪些问题？

　　W：最近我一直在关注公立医院改革，其中我特别关注公立医院绩效管理。要把医院的改革、发展和管理很好地贯穿起来，其中很重要的一个抓手就是绩效管理；绩效管理抓得好，不仅能解决管理问题，还能促进改革。也就是说，医院需要把改革政策贯穿到绩效的考核中，并且要把很多改革目标纳入绩效考核中，只有这样才能推动医院的改革。否则的话，上面的改革政策，由宏观到中观再到微观，到医生这个地方就卡壳了。如果这样，我们再多的医改政策也很难传导到患者那里去，因为患者所接触的服务都是通过医生的手、医生的笔来获得的。所以我说绩效管理是一个重中之重，也是一个杠杆，也是我们整个国家医改接力棒的最后一棒。下一阶段随着政策陆续出台，能不能跑好，最后就靠医生们了。

　　医疗行业的气球效应

　　B：现在比较热门的一个话题，就是药价虚高。你觉得我们应该怎样来控制药品的价格？

　　W：我在几年前就说过，太多的问题都反映在药品价格上，而单纯的管制或者调控药品价格解决不了太多问题。因为药品价格同生产、流通、使用者几个环节都是密切相关的，所以我一贯主张：应该统筹进行药品生产流通体制改革和医疗制度的改革，这样才有可能把从上游到下游，一直到使用环节整个理顺、打通。如果单独就某几类药品进行价格调整，或单独就某一个环节进行调整，很难奏效。

　　大家都知道，药品从生产、流通到使用环节，这个机制、利益分配是连通的、是游走的，你很难仅仅就某一个环节解决整个产业链的问题。以前我提到一个“气球效应”，怎么理解？现在医院的“以药养医”，或者说药品收入结构、总量就是这么大，我们想改变它，我们从某一个点挤压它，结果是什么？就是问题又跑到其他地方去了。因为它是连通的，你别看我挤压这一点，这一点下去了，其实它是跑到其他地方去了，我们整个盘子——医院收入这一块并没有变化。这就是为什么你降了很多价，但是老百姓没有感觉到？这是个气球，你从这边挤，它从那边冒，实际上，它又膨胀起来了。所以未来我们还是要将生产流通和使用环节统筹考虑，才可能真正走上一个可持续、促进良性竞争的机制。

　　药品价格是一个很大的问题，因为药品价格涉及到方方面面。我还是那句话，太多的问题反映在价格上，但是仅靠价格又解决不了这么多问题。

　　B：这个机制应该是由政府还是由第三方来提供这样一个平台？

　　W：我说这个机制，主要是从大的方面来讲，我们要从产业政策方面加以引导、规范，但这并不是意味着政府直接包办此事。我们建议设立一个标杆，哪类企业应该怎么做，我才去鼓励你、规范你，我们一定要给企业一个很强的信号，并且把生产、流通、使用这些环节统一起来，只有这个信号非常明确，市场才会在你的指挥棒下来调整。在这个过程中，我们说堵疏结合，所谓堵疏结合，我们要承认市场里有很多好的企业，它想做大做强，它想规范，它想良性竞争，那么我们一定要让这些企业胜出。所谓堵这一块是说，确实有些医药企业靠一些不规范的东西去操作，那些东西我们要堵住。只有堵疏结合才能真正实现优胜劣汰，否则我们一味去挤压，并不能达到优胜劣汰的效果。如果政府信号不明确，市场信号失真，那么最终损失的肯定是消费者。

　　B：你曾表示国家新增财力既要补需方（病人），也要补供方（公立医院），这种看似平衡的做法就能保证公立医院提供更好的医疗服务？国家究竟怎样做才能让公立医院既发挥它的“公益性”，又保持它的竞争意识，提高自身的服务和业务水平？

　　W：这几年，补供方还是补需方的问题一直是我们讨论的主要问题之一。我一直不变的观点就是，供方和需方要兼顾，而国家新的医改方案也是这样确定的。

　　首先，为什么需方（参保者）应该补呢？有人说，我们补需方的目的是想让保险机构代表我们参保人，形成集团购买力，然后集团购买力和医院谈判，通过谈判来压低它的服务价格，来制约它。我觉得，这个从理论上行得通，但现实是不可能实现的。原因何在？我们现在的医疗机构是政府部门的附属机构，换句话说，它不是市场主体，没有办法像国外那种完全的市场主体那样，在平等的环境中，通过谈判来互相施加压力。中国还没有形成这样一个环境，形成成熟的谈判机制，所以我们不可能寄希望于这种不存在的机制去解决一个现实的问题。

　　之所以补需方，真正的原因是，改革开放这么多年，中国参保的或者说得到较好医疗保障待遇的都是有正式工作的、收入高的那类人。恰恰是那些没有固定收入或者说没有工作的城乡居民，他们没有保险。通过补助他们参保，这可以在较短的时间内，给他们提供基本的保障，以达到在医疗保障上基本的公平，这一点是通过其他渠道很难实现的。换句话说，只有通过政府支持他们参保这种形式，才能实现人人有医保；而通过人人有医保，才能实现人人有一个基本的医疗保障。我觉得，这是中国短期内可以实现的。

　　B：那为什么还要补供方呢？

　　W：我一直坚持要补供方，要给非营利性的医疗机构补钱。它们的基本建设费用、设备费用，还有它们提供一些公共服务项目的费用，都应该由政府提供补贴。有人质疑，你主张给医疗机构补钱，那会不会补了钱，它们就没有效率了？我认为，因为这些机构从发起设立到运行原则，我们都给它们定下了“非营利机构”的标签，那么这些机构就应该提供有别于其他类型医疗机构的、在市场上可以购买的那些服务，即相对低廉、相对更多考虑社会公益、安全有效便捷的服务。注意，低廉不等同于低质，不等同于不安全。

　　天下没有免费的医疗

　　B：你接受采访时，提出民营资本运作的一些私立医院，也应该保持它的公益性。你觉得民营医院在这次医改中，它们未来的发展方向是什么样的？

　　W：首先澄清一点，那家媒体的文章是对我观点的扭曲和误读。我上次接受采访时说，中国的非营利医疗机构应该有两类：一类是国家投资发起的公立医院，还有一类可以是个人设立的，但它按照非营利模式运作。形象地讲，它实际上类似于一种慈善行为，由个人捐资建立一家医院；捐助者不是为了赚钱，而是将之作为一种回报社会的慈善行为。我认为这是特别值得提倡的，是特别要去鼓励的。随着经济的发展，越来越多的人愿意承担社会责任，愿意做一些慈善工作。而现在我们对于一些个人设立这种非营利医疗机构重视不够，以至于有人想做这种好事都很难。换句话说，私人设立医院就必须要营利，必须要赚钱，否则很难获得国家批准。在美国，这类慈善机构非常多，我们应该学习美国，考虑为那些有社会责任感的慈善家们提供一个出口。不仅是公立的，也包括非公立的，只要是按照非营利模式来设立的，我们就应该一视同仁，政府该给它的税收政策，该给它的财政支持都不能落下，同时要求它毫无例外地提供公益性服务。

　　B：你觉得我们应该如何保持公立医院或者说这些非营利医疗机构的公益性？新医改应该通过哪些方面来制约同时激励公立医疗机构，避免再次出现“以药养医”？

　　W：这就是我最初提出来的问题，我们做一项什么样的制度安排，才能让我们的公立医疗机构健康地可持续发展，让做医疗服务工作的人安心工作，让消费者认为这样看病费用是合情合理的。要达到这个目标，我们首先要做的就是改变我们的绩效管理模式，公立医院不能够以营利为核心或者以营利为导向，即不能说谁能创收，哪个科室利润多，谁拿的工资就高。如果这个不改，那我们的公益性就很难实现。现实的情况是，挣钱多的部门总是拿高工资，而另外一些做很多公益工作、创收很少的医生只能拿低工资。长此以往，那些提供公共服务的部门自然就萎缩了，没有人愿意去做了，最后是老百姓的福利受到了损害。

　　B：你怎么看待国内正在实践着的医改模式？比如神木医改，这种“全民免费医疗”的模式会对新医改有哪些影响？

　　W：关于神木，它仅仅是一个县，它能够做这件事，本身已经不简单了。在财力允许的情况下，多投入民生，惠及老百姓，从大方向上讲是对的。这一点是要肯定的。

　　但是，作为一个学者，我要说的是，所谓的免费医疗，在这里有太多误区：第一，免费医疗是一种通俗的说法，但是很不准确。国际上没有免费医疗这一种模式，免费医疗也不是一种值得炫耀的模式，大家熟悉的英国NHS，或者叫国民健康服务，我们俗称它免费医疗，但实际上这个理解本身就是片面的，甚至有太多的误解。原因是，这种模式的实质不是免费，而是通过完善的家庭医生守门人制度，对你的医疗需求进行严格过滤，把有限的资源投入到最需要看病的人身上去。在这种模式下，不是说你想看病就看病，而是需要你到医院去预约，等候往往很长，几个月也很正常。原因很简单，世界上没有任何一个国家可以支撑毫无限制的、“立等可取”的医疗服务。其次，这种模式看似看病不花钱，实际上是有了严格的控制条件，才能说你不花钱。如果你想不排队，你想得到更好更快的服务，那就必须自己花钱。除非你是国家元首或者王室成员，或许在一些国家可以享受这种特殊待遇，否则世界上没有一种医疗模式叫做免费医疗。

　　说到神木，其实它是在做一个医疗保障的工作，这个医疗保险虽然报销比例比较大，但它是有分担比例的。我认为，免费医疗是一个典型的双方结构，在免费医疗体制下，只有医院和患者这两方的，没有医疗保险的介入。如果有医疗保险的介入，这就不叫免费医疗模式。神木这种模式就是典型的医患保三方结构，未来中国都会这样，那就是不断扩大覆盖面，不断地提高保险比例，如此而已。