高州公立医院改革“第三条道路”：放开搞活

　　核心提示：医改课题组认为，高州公立医院改革的模式可以复制到全国。而复制的工具是：公立医院要管办分开，走向非行政化。

　　高州再次闻名，这次是医改。

　　地处粤西半山区的高州市人民医院，近8年来不用靠财政拨款，从一个普通的县级医院，崛起成为远近有名的大医院。

　　从2006年开始，高州医改陆续引起了外界的关注，被称为“高州模式”，并得到广东省、卫生部等的高度肯定。

　　中国经济体制改革研究会公共政策研究中心医改课题组（以下简称：医改课题组）7月中旬开始，对高州市人民医院进行了调研。

　　课题组认为，高州模式颠覆了当前一个流行观点，即公立医院究竟能不能改革、改革之后有没有成效，同政府补偿多少有关。那些靠政府财政投入堆起来的“改革”，恰恰不具有可持续性和可复制性。

　　此前，争论不休的公立医院改革，经常归结为“政府补偿政策没有落实”，即归咎于财政没有给足钱。改革推进不力，难在一个“钱”字。

　　高州恰恰相反，他们不靠财政投入，靠的却是“去行政化”。医院院长不由行政部门任命，是由医院自己选举，医院自己制定适应市场需要的一套薪酬体系。高州医改，走的是不改变产权的前提下，放开搞活之路。

　　目前公立医院改革，大致显露出了四种不同的路线雏形，分别是神木全民免费医疗的政府高额投入模式，昆明引入国资参与公立医院重组的模式，宿迁的公立医院民营化模式和高州的放开经营机制的去行政化模式。

　　高州不改变产权，走的是一条相对温和的改革路线。

　　“不要钱”的改革高州市人民医院的收入来源中，政府投入所占的比重极低，在过去2007到2009三年内最多也只占到0.3%，与全国8.5%左右的平均水平相比，近乎可以忽略不计。

　　8年里，“高州市人民医院”用一系列数据引来关注的目光。

　　医改课题组报告显示，从2001年至2009年，该医院年住院病人从2.31万人次增加到6.06万人次，增长162％；年手术量从0.75万例增加到1.76万例，增长135％；年门诊量从45.14万人次增加到78.67万人次，增长74.3％；年收入从1.2亿增加到4.8亿，增加了3倍；资产总值从2.1亿增加到8.5亿，增长300％。

　　病人除了高州本地，还有来自全国23个省38个县市、港澳台及境外人士。

　　按照卫生行政部门确立的标准，县医院至多只能是二级甲等医院。”但考察组成员、中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏跟记者表示，高州市人民医院目前无论从技术水平、医院规模、还是医疗服务的量和质，都已经达到国内三级甲等医院的水平。

　　如该医院可以开展多种心脏手术、脑干肿瘤切除，肺癌根治，肝癌切除、胰腺癌切除、驼背矫治等高难度手术，还能做胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜等微创手术，特别是年心脏手术量，连续十二年排广东第二、全国前十名。

　　事实上，由于大量优质资源集中在城市公立医院，尤其是三甲医院，县级医院和乡镇医院处境艰难。即一边是大量患者涌向城市三甲医院，导致“看病难”，一方面是诸多县级公立医院“无人来看病”，医疗资源闲置浪费。

　　但高州市人民医院似乎改变这一格局。

　　原因在哪，课题组认为，关键是高州人民医院“收费相对低廉”，即各类收费普遍比外地低一倍。

　　和同样水平的公立医院中绝大多数“次均处方费用”动辄几百元不同，2009年高州市人民医院次均门诊处方额仅有75.75元。更为重要的是，同样的病症，该院住院费用仅为其他三甲医院的一半，其2009年“次均住院费”为6139元。而卫生部部属医院2009年次均住院费用为15197.3元，省属医院为12121.6元，地市级医院为7216.2元。

　　由于收费低廉，高州市人民医院吸引了大量外地患者。课题组报告显示，在该院住院病人中，每年都有近50％来自高州市外。

　　“我们在进行调研的过程中，就在医院的楼道中遇到来自广东省湛江、东莞、广州、揭阳以及贵州六盘水、江西赣州和广西柳州的患者。”报告撰写者之一、北京大学政府管理学院教授顾昕称。

　　病人多了，高州市人民医院自身也就发展壮大起来——却没有“要政府财政的钱”。

　　据医改课题组专家调研，高州市人民医院的收入来源中，政府投入所占的比重极低，在过去2007到2009三年内最多也只占到0.3%，与全国8.5%左右的平均水平相比，近乎可以忽略不计。

　　“‘高州模式’证明，公立医院究竟能不能改革，改革之后有没有成效，同‘政府补偿’的多寡无关。”顾昕对记者表示。

　　“将‘公益性’等同于政府增加投入，将‘公益性’与市场机制割裂开来，这种极为流行的观念在高州模式面前不攻自破。”课题组成员、中国社科院工业经济研究所研究员余晖表示。

　　医院能“赚钱”

　　高州市人民医院院长钟焕清颇有自信。他表示：“我们医院不需要一分财政补贴。财政若有钱，应该主要投入医保，我们可以凭借自己的医术、质量和服务挣到这份钱。”

　　“高州模式”是如何形成的？

　　医改课题组从制度层面，进行了思考。

　　课题组认为，政府财政无需拨款给高州人民医院，只要将钱拨医保机构，病人拿着医保去医院看病，医院提供高品质服务后，有竞争性的医疗服务机构就能发展起来。

　　此前，医改的理论层面一直在讨论，政府投入是补供方（医院）还是补需方（医保）、直接补助还是购买机制。医改课题组认为，高州从实践上验证了财政补需方的正向作用。

　　事实上，和大多数公立医院尽管政府投入长期不足，但其收入中仍有10%来自政府投入相比，自2002年以来高州市人民医院几乎没有获得政府投入。其收入基本完全来源于患者和医保支付。

　　而高州市人民医院50%左右的住院患者来自外地，直接来自于当地医保机构的支付不足其总收入的30%。换言之，该医院大部分收入的最终支付者主要是外地的医保机构和外地患者。

　　因此，报告得出结论称：“这一事实有力证明，如果财政增加的医疗卫生投入主要用于‘补需方’，即用于补贴城乡居民医保，让医保机构和参保者能够在定点医疗机构的选定上拥有更多的选择权，从而促进医疗服务市场竞争格局的形成，一个全新的医疗服务机制就会建立起来。”

　　对于此问题，高州市人民医院院长钟焕清颇有自信。他表示：“我们医院不需要一分财政补贴。财政若有钱，应该主要投入医保，我们可以凭借自己的医术、质量和服务挣到这份钱。”

　　“有些观点是伪命题，即财政补助公立医院，不让其有赚钱压力，这样才能恢复公立医院的公益性。”余晖对本报记者分析，所有医院包括公立医院都没必要讳言“赚钱”，亦即其收支有结余：一个医院，无论是公立的，还是民营的，若要长期持续经营下去，其收入必须弥补其成本，并且略有结余。

　　对此，课题组发现，相比全国公立医院总体结余率来看，高州市人民医院的结余率相对较高（如2007年全国结余率是2.4%，高州是11.4%；2009年全国是4.6%，高州是6.1%）

　　“有结余不代表其不具有公益性，反而能够说明其控制成本的能力。”余晖称，正是有了结余，才能使得医院扩大发展。如课题组发现，高州人民医院有三座19层大楼即将投入使用，即门诊内科综合大楼（4万平米），外科住院大楼（4万平米），心脏病大楼（5万平米）。

　　“特别值得注意的是，这些大楼完全是依靠医院的收入结余修建而成，其中的设施和设备也均由医院自行购买，没要政府投入一分钱。” 余晖说。

　　与此同时，高州市人民医院结余率从结构上看，其医疗服务是有结余的，而在药品销售上则基本上没有结余——比如2007年全国是5.8%，高州是-3.7%；2009年全国是6.7%，高州是1.9%。

　　医疗服务有结余，医改课题组人士解释，这表明“高州市人民医院在医疗服务的成本控制上非常努力”。

　　“因为从该院均次住院费低于全国平均水平来看，该院的医疗服务价格不会高于物价部门的定价（公立医院均遵循这一定价）。”余晖分析称，但该医院在医疗服务上却有结余，“只能说明他们‘薄利多销’了”。

　　与此相对照，目前公立医院一个普遍的事实是，大多数公立医院是在医疗服务上收不抵支，只能靠药品出售来贴补，这就是众所周知的以药补医格局。

　　顾昕认为，医疗服务上有所结余，或者说医疗服务能“赚钱”，恰恰是医院财务状况健康的具体体现之一。只有这样，医院才能以可持续的方式为民众提供性价比高的医药服务；也唯有如此，医院的公益性才能落到实处。

　　“如果医疗服务没有结余，那么医院就要被迫‘以药补医’了”。顾昕说。

　　正是在这个基础上，医改课题组得出结论称，很多人将公立医院的“公益性”与政府投入水平的高低挂起钩来的逻辑不成立。

　　“如果一个地处半山区的县级市公立医院，能够在不用政府投入的情况下，建起近30万平米的门诊、病房大楼、购置一系列世界先进的大型设备，让自己的优秀医护人员获得了相当于经济发达的珠三角地区的收入水平，并且还办成了收费低廉的平民医院、百姓医院，那么，那些地处大中城市的公立医院却为何非要国家增加投入呢？”医改课题组问道。

　　当然，医改课题组并没有要否定政府在卫生领域增加财政投入，而是认为，要建立新的机制，加大“补需方”的力度，让广大民众获得基本医疗保障；调整“补供方”的方向，放手让包括县医院在内的基层医疗机构大发展；通过公共财政的转型，促进医疗保险团购医药服务市场机制的形成与完善。

　　放开搞活：院长自己选国务院参事任玉岭在调研高州市人民医院后指出：医院不是行政单位，医院院长不能由政府任命，并建议在具体程序设计上，医院院长应由医院职代会直接选举，职代会有权弹劾和罢免不称职的院长。

　　为什么高州市人民医院，每年在医疗收入上都有高达10%不等的结余率呢？或者说，高州人民医院凭什么能挣到钱？

　　医改课题组认为，关键还在于高州市人民医院的经营机制去行政化。

　　这个“去行政化”，首先体现的是，医院和卫生部门直接管理的实质性脱钩。用医改课题组成员朱恒鹏的话来说，公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，“彻底改变卫生行政部门既当医疗服务全行业监管者（即裁判员）又当公立医疗机构领队或教练员这种混乱的制度安排”。

　　尽管高州市人民医院还未建立起完善的法人治理结构，但课题组专家们认为，该医院的院长由员工选举产生而非行政任命，已走出了去行政化的关键一步。

　　在现行体制中，公立医院院长均由政府任命，具体来说是由卫生行政部门会同政府人事部门和党的组织部门，一同对公立医院院长进行选拔和任命；在某些情况下，地方党与政府的领导也会对院长选任进行干预。

　　对此，报告称，在行政化的体制下，医院院长殚精竭虑需要考虑的，自然不是如何降低成本，为百姓减轻负担，而是如何确保自己现有的位置，甚至获得由院长到厅局长的行政晋升。

　　事实上，院长任命的去行政化做法，已得到政府智囊机构的专家认可。国务院参事任玉岭在调研高州市人民医院后指出：医院不是行政单位，医院院长不能由政府任命，并建议在具体程序设计上，医院院长应由医院职代会直接选举，职代会有权弹劾和罢免不称职的院长。

　　相比高州市人民医院采用的职工选举院长的制度，理事会 + 院长负责制在全国各地的试点过程中运用得更为普遍，正成为公立医院组织和制度变革的方向。

　　不过让课题组忧虑的是，在许多地方，公立医院的理事会主要由政府各部门的现任领导组成，俨然成为“政府联席会议”。

　　“部门领导一换，公立医院的理事会也就不免要折腾一番。可是，理事会制度中最为核心的内容，即公立医院员工的代表性，在很多地方的试点中没有得到重视，甚至完全被忽视。”余晖表示。

　　顾昕认为，这里面关键还是要“脱钩”。“不让职工有民主参与的渠道，即使建立了理事会制度，也无济于事。”

　　其次，薪酬制度改革是公立医院人事制度改革的重中之重，如何设计才能让薪酬制度发挥对医院职工的良好激励效果一直困扰公立医院改革进程。

　　“现在很多地方由于改革不顺利，都在抱怨公立医院的医生、护士和药剂师们对推动公立医院改革缺乏积极性。”朱恒鹏说。

　　为调动医院职工改革积极性，当下全国各地通行的一种做法，是由卫生行政部门出面，在作为其行政下级的公立医疗机构中开展所谓“绩效工资制”。

　　顾昕对此做法不以为然，他认为这与“评劳模、选先进、发奖金”的方式无异，用这方法去调动职工积极性，注定屡试屡败。

　　高州市人民医院并没有采用这一通行做法，而是自主确定员工薪酬水平和薪酬结构。具体为，对63个临床科室全部施行年薪制，进行动态评定，在收入分配上体现出向高技术、高责任、高风险的岗位倾斜。

　　比如，员工工资水平达到了当地公务员的三倍，该院医疗骨干的年收入水平在10万-50万元之间，跟经济发达的珠三角地区水平持平。

　　“这一薪酬制度不可能由政府行政部门制定出来，而是该院管理层在实践中逐步摸索、逐步完善形成的。”余晖表示。

　　更重要的是，高州模式在人事制度和市场准入（即医院规模、设备买进等）上突破了行政“藩篱”。这是高州人民医院去行政化的另两个方面的改革突破。

　　在目前行政化体制下，一个医院的职工数量、结构和用工期限、需要多大规模的门诊大楼和病房大楼、需要什么样的设备、安排多少病床、可以开展什么样的技术业务，往往是政府行政部门根据区域卫生规划以及医院的行政级别来确定标准。

　　再下去就是医院的人事编制、规模和技术水平，都由行政部门来决定。

　　医改课题组认为，高州模式否定了这一做法，并用实践证明，医院的人事编制、市场准入理应交由市场，由医院的管理层来判断和确定。

　　按照行政级别，高州市人民医院是一家县级公立医院（二甲），但其现有职工1400余名，已经大大超过行政主管部门确定的县级医院编制。同时，该医院有2360张病床，28万平方米的建筑总面积以及500多台先进医疗设备，这都大大超过行政主管部门所确定的县级医院标准。

　　在技术上按照规定，县级医院不能开展心脏手术业务，但高州市人民医院不仅开展了还在规模和技术上达到了国内先进水平。

　　“如果高州市依然严格执行事业单位体制中人事编制管理制度、行政主管部门设定的规模技术标准，高州市人民医院绝对不可能取得今天的发展。”朱恒鹏对记者表示。

　　高州模式推广之关键：管办分离医改课题组认为，高州公立医院改革的模式可以复制到全国。而复制的工具是：公立医院要管办分开，走向非行政化。

　　相比其他一些地方的医改模式，比如神木的政府高额投入，宿迁的公立医院民营化，高州公立医院，在不改变产权的前提下，在医院的市场化管理体制上做出改革。走出的是一条相对温和的改革路线。

　　而且重要的是，高州实践，没有要政府财政投入，放开搞活医院经营机制后，医院丢开财政的拐杖，自己也能赚钱。

　　当前公立医院改革前路难觅——截至8月份，16城市公立医院试点的方案，仍有4家没能按既定时间上报。

　　医改课题组认为，高州公立医院改革的模式可以复制到全国。而复制的工具是：公立医院要管办分开，走向非行政化。

　　“如果不是茂名和高州各级政府部门包括卫生主管部门，在一定程度上对高州市人民医院改革的宽容，在用工、收入分配、法人治理结构（尤其是在院长的遴选上）等方面放权给医院，为其发展提供了宽松的政策环境。‘高州模式’去行政化之路根本走不到今天，也就根本不会有高州模式一说。”朱恒鹏向记者表示。

　　对这一定论，改革者——高州市人民医院给出了强势回应：“政府给医院宽松政策，比资金投入更为重要，也更为迫切。”

　　而医改课题组在形成的报告中，也鲜明地总结道：“管办分开了，高州模式完全可以持续，也完全可以复制，公立医院的改革很快可以在全国推广；管办不分开，高州市人民医院就只能是公立医院的一个异数、一个个案。”