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保险公司能否单方终止附加险
BUSINESS.SOHU.COM 2004年5月29日16:18 来源:[ 财智网 ]
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  案例介绍

  1996年7月10日,林某(男,29岁)以本人为被保险人向保险公司投保递增养老年金险20000元,附加住院医疗险5000元。

  1997年1月10-28日,林某因脑出血、左额叶动静脉畸形入院治疗,花费9794元,保险公司赔付医疗费用5000元;同年10月10-14日,林某又以同一病因住院,住院费用计15985元,保险公司又足额赔付5000元,同时决定终止附加住院医疗险。

  林某对于终止附约的决定极为不满,认为既然附加险的保险费与主险的保险费一并交付,那么主险的保险责任未终止,附加险就自然有效,保险公司无权单方面解约,要求保险公司继续承保附加住院医疗险。

  简要分析

  对于在本案情形下,保险公司能否终止附加住院医疗险问题,现分析如下:

  一、从该《附加住院医疗保险条款》的规定来看,该险种为一年期短期险,且保险公司并没有承诺保证续保;至于附加险缴费期限同主险,只是对保费支付期间的限定,而不能理解为保证续保。

  因此,保险公司有权在每年附加险合同届满前,根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定:可将既往病症(如:本案林某的脑血管畸形)及相关疾病列为保险公司责任免除范围;若不符合投保规则的承保条件的,则应予以拒保,由此终止该附加险合同。

  二、从保险原理的角度来看,就短期险而言,保证续保与非保证续保在计算费率时有明显的区别。

  1、保证续保条款不论同一疾病是否反复发作均可在续期时予以承保,但保险公司一定保留根据每年理赔经验调整费率的权利;

  2、非保证续保条款,如本案的附加住院医疗险,在计算费率时只考虑检选人群在一年内的保险责任,未把一年后因同一疾病及相关疾病反复发作所引起的住院诊疗费用考虑在内,这就要求保险公司在不提高保费情况下对投保人群在续保时进行重新检选。故本案在首期保险期限届满时,就应依据上述原则对林某之附加住院医疗险重新作出核保决定,而实际上保险公司没有做。

  3、但上述处理原则在实务中应严格把握适用条件,只有在不符合投保规则之承保条件时才能拒保,特约免责的疾病也宜限定在慢性反复发作的疾病范围。

  案例结论

  保险公司应该在给付第2个5000元赔付金的保险期满后,对林某进行核保,确认是否应该拒保或续保,而不是给付5000元保险金就立即终止该附加住院医疗保险合同。

  依据保险的原理,只有在投保主险的基础上才能投保附加险,但不等于说,只要主险有效,附加险就一定有效。附加险一般保险期限是短期的,以1年居多。如果在保险条款中没有特殊规定,保险公司有权在附加险期满后,对用原保单内容进行调整,如保险费、条款内容增加或减少等,其中也包括对要求续保的被保险人进行核保,是否让续保。这是符合保险的基本原则之一:最大诚信原则。

  不过一旦附加险合法有效,即使是保险公司的失误(如不核保就给续保,但发现不能续保等),保险公司就没有理由终止该附加险,直至该附加险保险期满。因为保险合同也是合同,就要遵循合同法,在合同期间,当事人一方拒绝就合同事宜进行调整,另一方就没有理由对合同单方面变更,甚至终止等行为。



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