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在医改政策尚未明晰的大环境中，上海一波三折的医改历程有着某种宿命的意味
■ 文/本刊记者 许定河
上海的医疗卫生体制改革，在岁末年初之际，再一次成为了人们关注的焦点。
管办分离的新动向
卫生领域的“管办分离”将成为上海市政府今年重要改革内容之一。日前，上海市政府经济体制改革办公室社会事业和保障体制处处长钟贤宾表示，上海申康投资有限公司的转型将是改革内容的重要体现。
据悉，今年年初，申康公司将改名为“上海市医疗卫生管理中心”。按照“管办分离”的思路，申康公司将作为办医主体之一，管理卫生局下属市级医疗机构。也就是说，上海申康投资管理有限公司正在从以前单纯的医疗投融资机构，逐渐转变为一个“医院管理中心”。
申康公司的一位知情人透露，按照改革思路，今后申康公司和卫生局的关系，就好比文化领域“文广集团”和“文广局”的关系，卫生局将逐渐把管理医院的任务交给申康公司，而申康下辖的众多市级医院就好比文广集团下属的各个媒体。
但是，这位知情人表示，其中最大的麻烦就是卫生局和申康公司之间不存在一个类似文化领域“宣传部”的机构，来调节双方的关系。
至于申康成立之初的“投融资”定位，这位人士表示，按照卫生部的最新思路，今后“产权改革不是重点”，因此申康今后将更多承担管理医院的职能。
“激进”的课题
以什么样的时间起点来回溯上海从激进到谨慎的医改历程，这应该从2003年出笼的一份报告说起。
“将包括国内知名的华山、瑞金医院在内的35家三级医院组建成医疗集团，200多家二级医院、区级医院，将以连锁的形式，组建一批医疗公司，无偿划归或平价回购三级医院国有资产，医疗集团50％～60％的国有资产可向国际资本进行出让，医疗公司的50％～60％国有资产可向民间资本出让，集团和公司的其余资产作为股权投入，收益作为医保资金的补充。上海市政府将逐步退出三级医院，但仍控制1/3左右的三级医院，以确保公共医疗的提供和平衡就诊费用。”这是《上海医疗体制创新与融资模式探索》课题报告最引人瞩目的内容，也是该方案被人认为太“激进”的主要原因。
2002年6月10日，对医疗体制改革的问题进行深层次研究的《上海医疗体制创新》课题组正式成立。而在这一课题组成立之前的3月，上海申康投资有限公司成立，开始了它肩负着的上海卫生投融资改革的探索历程。这标志着上海社会事业投融资改革试点正式启动。按照设想，作为政府投资主体，申康公司将逐步承担政府办医中的非营利性固定资产投资职能。
2003年3月中旬，课题初步完工。紧接着，上海市政府有关权威部门在认可其方向和大部分内容的基础上，也提出了一些修改意见，并计划于4月底召开专家评审会。
也是在这年，被上海卫生界惊叹为“比往年任何一届胆子都大”的卫生工作会议于3月份召开。会上，上海市副市长杨晓渡表示，要重点深化公立医疗机构、积极推进多元化办医等6项改革，“今后3年内，力争使民营非营利性医疗服务量达到非营利性医疗服务总量的20％左右。”在推进卫生投融资改革方面，杨晓渡重点讲到要充分利用申康公司投融资平台，“抓紧完成资产一次性注入工作”，“抓紧研究推动组建医疗集团和公立医院转制的试点”，同时，各区县也可研究申康模式，“结合各自实际推进卫生投融资改革”。
而在同时出台的7号文件《上海市市级卫生事业投融资改革实施方案》，明确了由上海申康投资有限公司负责实施市级卫生事业的投融资改革，并详细阐述了其运作方法。7号文件重点明确了几个“基本原则”：一、卫生事业的投融资机制改革，要与卫生事业的管理体制改革同步推进，政府部门将从“办卫生”转变为综合运用经济、法律和行政等手段“管卫生”；二、明晰卫生事业单位的产权关系，推进医疗机构的成本核算、企业化管理和资产运作，实现政府投资效益的优化；三、充分调动卫生系统及其他社会投资主体的积极性，形成面向社会的政策入口，形成政府与社会投资的合力。
在得知这个方案之后，一直试图进入上海医疗产业的华源等几家业外资本，都感到“很振奋”。
然而“天有不测风云”，随后爆发的“非典”，让有关课题的流程不得不往后推，直到8月底。参加评审会的7位专家，总体上对该方案予以肯定。
9月底，市权威部门对课题的意见出台，表示操作该方案尚有一定困难。而当初课题通过评审之后，即在徐汇区进行试点的设想，随着徐汇区政府有关部门官员的轮岗，也未能实现。
转向渐进的《意见》
2003年12月8日，上海市发改委印发《关于本市促进社会办医和发展民办医疗机构若干意见》（下称《意见》）（70号文件），宣告了上海医院改制最终舍弃了“激进”方案，而选择了“渐进”模式。
《意见》的酝酿始于2003年初，以“进一步推动‘三医’联动改革，推进医疗卫生服务体制的创新”。而一直是上海民营医院“可望不可及”的医保，《意见》也提出，凡符合区域卫生规划要求，提供基本医疗服务的社会办医疗机构，其医保定点资格与政府所办医疗机构同等对待；原已纳入医保定点的医疗机构改制为社会办医疗机构的，要进行医保定点资格的再认定，符合定点管理规定的原则上可保留定点资格。
事实上，这也是到目前为止上海出台的第一个主要针对民办医疗机构的文件。
但是，民营医院看起来似乎并不是特别的“欢欣鼓舞”。上海一家规模相对较大的民营医院院长坦言，该文件“范围、步子太小”：比如《意见》规定，各级政府按照区域卫生规划与布局，集中力量办好社区卫生服务中心、区（县）区域医疗中心和市级三级医院，健全基本医疗服务主体框架，确保公共卫生和基本医疗服务。“这也就意味着我们只能投资‘主体框架’之外的少量二级乙等医院，特别是一些‘资源配置不合理、区域性重复设置’的企业办医院。”
让民营医院们放心不下的还有医保。尽管《意见》明确表示，给予社会办和政府办医疗机构同等的医保定点资格，但对已经是“僧多粥少”而不得不进行总量控制的上海医保来说，新办医院能否进医保，现在还是一个未知数。
但公允地说，在当时的条件下，能出台这样的政策是很不简单了。《意见》有关起草单位已经“用足了现有的政策”。
有知情人士透露，《意见》的出台，当初也是为了配合推动、落实当年2月份上海市人民政府办公厅向各级有关单位印发的《上海市市级卫生事业投融资改革实施方案》。
可是，筹划了大半年出台的《意见》，让这位知情人士感到了“困惑”：“在一些问题上，《意见》不但不是对7号文件的支持，反而有了矛盾，甚至是修正和限制。”他举了一个例子，“比如7号文件是鼓励各种资本进入医疗领域，也支持市国有资产包括市级三级医院这一块的医疗机构拿出来进入投融资平台，但现在的问题是，按照《意见》的限定，几乎没有多少东西可以拿出来搞投融资。” [来源于：中国医院院长]
（ 责任编辑：李淑琴 ）
