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4月8日，国内第一家专业化健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司在北京正式开业。两周前，平安健康险公司也已接受中国保监会的开业验收。而正华健康、昆仑健康、阳光健康三家获准筹建的专业化健康保险公司也在积极制定开业的时间表。由此，我国健康保险专业化发展的主旋律正式唱响。
我们也看到，在此之前，为我国健康保险走向专业化发展，政策面的铺垫早已开始。从2002年，温家宝同志连续两次对商业健康保险作出重要批示；到2003年后，中国保监会《关于加快健康保险发展的指导意见》、《人身保险新型产品精算规定》等一系列政策措施的出台；再到去年中国保险行业协会健康保险工作部成立，以及前不久多家保险业协会参与的“2005年健康保险论坛”在京召开，探讨“医疗机构信用评估、行业协会与定点医院的合作”等问题，实际上都是在为解决健康险发展的外部环境等问题积极地努力。
据统计，1992年全国销售的各式健康保险产品仅有70余种，经过十余年的发展，2003年年底我国商业健康保险险种已经超过300个。我国有资格进行健康险经营的保险公司已经有50多家。但有资料表明，目前市场上的健康险产品三分之一以上是亏损经营。利润亏损是影响当前健康险业务持续发展的最大障碍。因此在这种情况下，我国专业健康保险公司的出现，必然备受人们的关注，而关注的焦点在于：面临机遇与挑战的我国健康保险发展，在实施专业化经营后能否突破以往健康险发展的瓶颈？
由于健康险的特殊性，使得其产品的定价、营销、核保、理赔、经营风险控制等环节都要比普通的人身险业务复杂，从这个角度来看，专业化健康保险公司已成趋势。对于什么是健康保险专业化经营，保监会人身保险部副主任张良华在去年底举办的一次健康险研讨会上做过阐述：“组织形式的专业化为健康保险专业化奠定了良好的组织基础，但并不代表健康保险已经实现了专业化。我们理解的专业化，首先应当是经营理念的专业化，就是要深刻认识健康保险不同于一般寿险业务的特殊性，树立按照健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化，就是要完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才。
发展机遇与市场潜力，让健康保险看上去很美
对我国健康保险市场的巨大潜力和发展空间，业界一直是看好的。从外部政策环境看，商业健康保险面临良好的发展机遇，业务发展具备了必要的基础条件。随着人口老龄化、疾病谱变化和医学技术进步，以及人们的健康保障意识的提高，我国医疗费用总支出呈现快速增长的趋势，由此刺激了全社会对商业健康保险的巨大需求。据2003年卫生公报，2002年全国卫生总费用高达5685亿元，较上年增长13%，已占国内生产总值（GDP）的5.42%。其中，居民个人医疗费用支出3316.5亿元，占比58.3%。而同期，全国商业健康保险的保费收入仅为122亿元，它所分担的医疗费用是微不足道的。另据第3次国家卫生服务调查数据显示，医疗费用已成为继食物、教育之后的家庭第三大消费。2003年，城市居民次均就诊费用219元、次均住院费用7606元，比1998年分别增加了85％和88％。由此可见，虽然城镇实行了基本医疗保险制度，但从总量上看，居民个人担负的医疗费用还是占据主体地位，居民个人的医疗费用负担日益加重。从这个意义上讲，商业健康保险具有广阔的市场需求。
另一方面，从保障人群看，到2003年底，社会基本医疗保险覆盖只有1.1亿的城镇职工，50％以上城市人口、80％以上农村人口没有任何医疗保障，这些人群都是商业健康保险潜在的客户群体。据权威机构预测，到2008年的几年间，我国商业健康保险将保持30%以上的增长速度，业务规模将达到近千亿元，健康保险业务增长具有巨大的市场潜力。
而外部政策环境对发展商业健康保险业务也十分有利。第一，国家基本医疗保险制度改革的全面深入，为商业健康保险开展补充医疗保险业务提供了发展空间。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，2002年5月，国家财政部和劳动保障部联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，明确企业有权选择补充医疗保险形式的自主权，保险费在工资总额4%以内部分可在税前列支。这项税收优惠政策，解决了企业参加商业健康保险的资金来源问题，近年来补充医疗保险成为健康保险业务新的增长点。2004年，全系统补充医疗业务保费收入已达20.36亿元，同比增长62％，成为公司规模最大的健康险业务。第二，广大农村地区正在兴起新型合作医疗制度，商业化运作是大势所趋。农民合作医疗保险将是继城镇职工补充医疗保险之后商业健康保险又一新的业务领域。第三，商业健康保险外部经营环境得到初步改善。为推动国家健康保障体系建设，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制的“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用的快速增长趋势得到了初步控制。另外，随着医疗服务市场化程度的提高，医疗服务市场竞争加剧，促使医疗机构提高服务质量，规范医疗提供行为，为商业健康保险发展奠定了一定的基础。
近年来，中国保监会重视并积极推动健康保险发展。2004年，保监会主席吴定富到公司视察工作，多次提及健康保险业务，明确指出“寿险业应该以保障和健康险为主业”。在2005年全国保险工作会议的工作报告中，吴定富充分肯定了中国人寿的“新乡模式”和太平洋保险的“江阴模式”，强调指出，“要注重发展保障型保险产品，大力发展养老和健康保险，不断扩大商业养老和健康保险的覆盖面”。保监会副主席魏迎宁在第二届健康保险论坛上发表主题演讲，“走专业化道路，努力推进健康保险跨越式发展”，提出健康保险“做细才能做大、做专才能做强”，积极鼓励商业健康保险为做大做强保险业做出贡献。
微观经营面临现实挑战，健康保险做起来有点难
尽管外部环境的走向有利于健康保险发展，但我国尚未出台明确划分社会医疗保险和商业医疗保险法律地位、功能和相应管理要求等方面的法规。从微观层面看，我国健康险业务发展面临着严峻的挑战。
首先是健康险市场竞争日趋激烈。目前保险企业都想利用医改契机，积极抢占补充医疗保险和农民合作医疗保险市场。通过健康险作为业务突破口，展开全方位的市场竞争。这种竞争的挑战是全方位、多层次的，既有单纯的同业之间在产品、服务和价格上的竞争，也有在经营模式、市场策略上的激烈交锋，更有深层次的在发展战略、经营管理理念上的差异。而此时专业健康保险公司的出现，不仅是健康保险经营主体不断增加，也使竞争领域向技术、服务、理念等纵深方向发展。因此对任何经营健康保险的企业来说，必须积极应对市场变化形势，迎接挑战。
利润亏损是商业健康保险公司健康险业务持续发展的最大障碍，而这个问题的本质在于健康险经营管理：比如风险管理的能力还很低下，风险管控的手段还很有限。健康险的效益状况直接影响公司短险利润的完成情况，直接关系着分公司分级分类考核结果，直接影响到全社会对商业健康保险的信心。
再有如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系，有效避免道德风险，降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐“共赢”，也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。
因此，对经营健康险的保险公司，特别是踏上专业化经营破冰之旅的健康保险公司来说，积极探索健康保险风险控制的各种模式，通过与医院建立风险共担、利益共享的合作机制等各种方式建立并完善对医疗服务提供方的风险控制机制，是一个紧迫的课题。而根据自身的业务规模和管理水平，确定目标市场，积极拓展健康保险新的业务领域，开发切合市场需求的新型健康保险产品更是关系到公司永续经营的重要任务。
目前，人保健康已经建立了一个“健康保障+健康管理”二位一体的模式，而平安健康险公司也有意把国外流行的“ManageCare”引入国内。不难看出，两家公司都试图用新模式来体现健康险公司专业化经营的优势。对专业化健康保险公司的未来发展，一位保监会官员认为，现在下任何结论都为时尚早，不过健康保险专业化经营已是大势所趋。
（ 责任编辑：骆祖金 ）
