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■医疗卫生体制改革研究报告之三■贡森 葛延风 执笔
从上世纪80年代起，中国对城镇医疗保障制度进行了一系列改革探索，并最终确定了“统帐结合”的医疗保障体制。总体上看，改革有成效，但问题及消极后果也相当突出。根源在于制度设计。
一、改革的宏观目标选择存在明显偏差
主要问题之一是保障对象选择偏离了广覆盖原则。新制度所确定的目标人群只是就业人员及符合条件的退休人员，并且没有其它配套制度，以至于绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员无法进入保障体系。这一点明显违背医疗保障制度设计需要突出的、世界各国在实践中也普遍遵循的广覆盖原则。与计划经济时期劳保医疗、公费医疗制度设计中均考虑对职工家属实施部分保障的做法相比，也是明显倒退。以少数人为保障对象的做法非常不可取：一是相当一部分人的医疗需求难以得到保障，个人及家庭风险难以化解，必然带来多种经济和社会后果。二是在医疗保障只覆盖部分人的情况下，必然会出现体制外人员对体制内资源的侵蚀问题，制度本身难以顺利运行。
主要问题之二追求高保障标准。虽然强调保基本医疗，但制度设计的目标还是要解决所有疾病的费用保障问题：通过费用统筹解决大病负担，通过个人帐户及其它方式的个人筹资解决小病问题。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果这种思路可行，事实上也就意味着中国通过公共筹资和个人筹资可以解决所有医疗服务需求，这显然违背中国的基本国情，不可能全面普及。从操作结果看，过高的保障标准必须以高费率支撑，医疗保障本身也需维持收支平衡，即使在目标人群范围内，也只有有能力徼费的单位和个人才能参保，否则就要被拒之门外。医疗保障最终变成 “富人俱乐部”，其社会保障属性也在某种程度上发生了变质。
二、制度设计本身也存在明显缺陷
主要问题之一是被动默认其它体制缺陷，最终选择了以限制消费者权益为代价维持体制运转的道路。控制医疗资源浪费和滥用，保证医疗保障制度财务上的可持续无疑是制度设计的关键问题之一。但这需要合理的服务体制以及医药体制的共同支撑。虽然近年来的改革中一直强调要实施医疗保障体制、医疗服务体制及药品流通体制改革并举，但事实上后两项改革基本流于形式，各种混乱问题甚至愈演愈烈。同时，体制外人员对体制内资源的侵蚀也难以得到有效控制。在这种情况下，医疗保障制度设计最终选择了以限制消费者权益为代价维持体制运转的道路，主要做法是通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费等方式加大个人负担水平，但服务质量并没有得到有效改进，以至于能够进入该体系的参保者也普遍不满意。
主要问题之二是在医疗保障制度中引入了个人帐户。几乎从任何角度看，引入个人账户都不符合医疗保险制度设计的基本原则。一方面，医疗保障最需要突出是互济，设立个人账户明显降低了保障的互济功能；另一方面，医疗卫生服务需求是随时都有可能发生的，不可能先积累后消费，引入积累制也违背医疗需求的规律。从国际经验看，只有新加坡在医疗保险（保障）制度中引入个人账户，而且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相差甚远。其个人账户所积累资金主要用于住院治疗中的个人自付部分，但在中国的制度设计中，却要求门诊费用由个人账户支付，这与搞积累、防范未来风险的初衷相矛盾。引入个人帐户的另一目的是约束患者的消费行为，但从实践结果看，由于个人帐户资金基本不具有任何增值能力，且对个人帐户资金的使用方式也缺乏有效控制，致使提前支取和尽快消费个人帐户成为普遍现象。
另外，现行医疗保险的统筹层次设定非常低，无法实现更大范围内的风险共担；在参加医疗保险的不同类型人群中，不合理的责任划分及不平等的待遇水平区别进一步影响了制度的公平性；过于繁杂的制度设计也使管理成本非常高昂，管理效果非常低下。
三、所带来的后果非常突出，进一步推进改革势在必行
一方面，现行城镇医疗保障制度的公平性非常低下。虽多方努力，目前城镇医疗保障制度的覆盖人群也只有1亿2000万左右，不足城镇人口的三分之一；即使针对城镇就业人员，覆盖面也不足一半。在绝对数量上，甚至低于改革开放初期的水平。且收入水平越低，越难以获得保障。2003年进行的全国第三次卫生服务调查显示，在地级及以上城市城镇户籍人口中，最低收入组的城市居民仅有12．2％享有社会医疗保险，而最高收入组中有70．3％享有社会医疗保险。如考虑到流动就业人员及其家属，问题更突出。
另一方面，卫生投入的绩效也非常低。目前，强制性的医疗保险制度的全国平均总费率在10％以上，高于国家制度规定的平均水平的1／4左右。同时，因从参保人身上获利的难度加大，医疗服务机构普遍将获利目标转向非参保人群。越来越多的居民在失去社会医疗保障权利的同时，公平购买医疗服务的权益又遭到了进一步侵害。更严重的问题是，医疗费用的快速增长并没有带来服务和健康结果的改善。大量的投入被用于不必要的甚至是有负面效果的服务。
上述问题对经济和社会发展的影响非常突出。很多居民特别是困难群体无力求医、因病致贫等问题在城市已相当普遍，直接影响社会稳定；普遍缺乏制度化保障严重影响着居民生活预期并制约经济增长；不同部门和领域间制度安排的差异也严重制约着劳动力流动以及各项改革的推进。因此，进一步改革城镇医疗保障制度势在必行。
如何改革城镇医疗保障制度是一个需要认真研究的问题。但几个基本原则思路必须明确：第一，必须考虑全面扩大覆盖范围。合理的选择是以全部人口（从更大视野看应统筹城乡）而非就业人口为保障对象。这是实现公平的需要，也是防范侵蚀的需要。第二，政府组织的社会医疗保障要立足国情，突出最基本健康服务。只有这样才能实现广覆盖，且突出最基本健康服务是提高卫生投入绩效的最佳手段。第三，基本医疗保障通过税收筹资还是保险筹资需要研究。我们认为，因中国目前稳定工薪劳动者比例仍很低，保险筹资不是好方式。第四，
必须同步推进医疗服务体制及医药体制改革。核心是要突出医疗服务的公益目标，纠正各种不良行为。这是医疗保障制度健康发展的先决条件之一。
（丁宁宁等参加讨论和修改。）
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（ 责任编辑：孙可嘉 ）
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