赵农：医疗行业仍需要以市场机制作为基础

　　在纯粹的市场机制条件下，对于医疗行业而言，由于外部性的存在与人力资本投资的不足，社会资源无法自然地达到最优配置，即存在较为典型的“市场失灵”问题；此外，起点平等或基本能力平等意义上的社会正义，也不可能全然凭借市场机制加以实现。

这就产生了政府干预——甚至政府通过公立机构进行直接控制的社会需要。正是基于上述理由或考虑，或许还“添加”了一些对于西方发达社会的所谓观察与体验，某些学者便心安理得地提出了医疗行业要由“政府主导”的理论逻辑和政策主张。本文并不打算就这种逻辑和主张展开直接的批评与否定，因为仅就“政府主导”确切含义的界定与厘清，很可能陷入无休止的“扯皮”之中。至于它的提出是否受到利益集团的影响或左右，只能猜测而无法认定，当然也无须猜测和认定。本文旨在阐明：由于医疗服务在本质上属于私人物品，以及政府介入（公立机构）的正当性具有较为明确的范围与边界，即使存在着一定程度的市场失灵，仍然需要以市场机制作为基础。

　　市场机制基础性地位的涵义

　　市场机制的基础性地位（或作用）在此可以简要地表述为：由于医疗服务具有排他性、竞争性和可分性，任何个人或机构——在一定的“技术”保证下，均有竞争性地提供这种私人物品的合法权利。显然，竞争权利的充分保障以及（由此）竞争格局的普遍形成，构成市场机制基础性地位的核心内涵与指征。从以上概念及涵义，可以导出如下基本内容：提供医疗服务的私立机构不排斥以盈利为目标；这些机构既可作为要素投入的买方而展开竞争，又可作为产品或服务的卖方而展开竞争（包括价格竞争、质量竞争等）；生产要素可以在不同的机构之间自由流动；不存在歧视性地阻碍生产要素或机构进入医疗行业的制度性壁垒；允许并保障自由契约基础上各种行业性协会的合法存在。

　　在一定的法律制度约束下，公众可以自由获得物品或自由获取利益，是人类文明社会的基本特征之一。如同竞争性地提供彩电、冰箱等产品或者理发、美容等服务，任何个人或机构——在一定的“技术”保证下，照样可以竞争性地提供医疗服务。这是因为，这种服务同样属于具有排他性、竞争性和可分性的私人物品。其实，私人及机构提供医疗服务的事例，在中国恐怕几千年前就有了。无数中医郎中不也确保了我中华子孙繁衍生息、血脉相传了吗？所以，拿医疗服务的特殊性“说事”，借以设置制度性的进入壁垒，如果不是出于无知，也是既得利益作祟使然！

　　赢利性、非赢利性与利润最大化

　　既然私人或机构可以有权提供教育或医疗服务，而提供这些服务又需要一定的要素投入，如果那些投入并非来自某个“好心人”的慷慨捐赠或者“上帝”的悲悯赐予（当然，肯定不是强制而无偿取来的税收），而是掏于自己的腰包或出自自身及家人的血汗，那么赢利性的目标或要求就成为题中应有之义。从主观上讲，投资者势必要在不同的投资领域之间进行选择。如果他（或她）将医疗作为投资的领域，想必已经对这个领域的赢利空间作出了较为乐观的预期和估计，否则社会资源便无法自然地流向这些部门。因此，赢利性预期是投资者之所以投资于医疗行业的先决条件。而从客观上讲，赢利性的结果则是提供医疗服务的机构可生存性（viability）的必要保证。显然，如果提供服务的收益尚不足以抵补成本支付，这些机构的“生产”活动便是不可持续的，那就更谈不上服务数量的增加、服务范围的扩大和服务质量的提高了。上述所谓的“道理”，对于投资者乃至大众而言，简直就是一项不言而喻的基本常识！所以，要求所有提供医疗服务的机构放弃赢利性目标或要求（皆规定为非赢利性机构），对于投资者来说，起码是有失公允的；至于采取种种手段迫使其在亏损中运营——那些“杀鸡取卵”的企图与行径，不仅荒诞可笑，而且是十分有害的。

　　毋庸讳言，投资者的赢利性要求中必然包涵利润最大化目标与行为。但是，利润最大化目标与行为则并非仅限于赢利性机构。决定某个机构当否成为赢利性或非赢利性，主要在于：（1）出资方的要求与机构所赋予的社会功能是什么；（2）扣除各项成本后的剩余（surplus）究竟应当落在谁的手中并予以何种用途。政府举办公立的医疗机构其主旨不在于获取政府收入，政府收入可以通过各种税收强制而无偿地取得。如果政府旨在克服市场失灵或实现社会正义，那么由此举办的医疗机构则当属非赢利性的。同理，由基金会资助的医疗机构，由于被赋予公益性而非赢利性目标，也属于非赢利性机构。在非赢利性机构中，如果出现剩余，则不应落入机构管理者或员工的囊中，而是应当用于“扩大再生产”。这样，即便是非赢利性机构——只要存在广义的成本与收益的概念，就不排斥剩余或“利润”的最大化。

　　其实，利润最大化是一个“中性”的经济学概念或术语。其本意为，在投入给定的条件下，（如何）通过资源的最佳配置、恰当的激励机制，以及合理的策略行为（包括定价、质量选择等），从而实现产出或收益的最大化。因此，利润最大化——在规范的意义上，应当与“节约”和“效率”并行不悖的。

　　诚然，从实证的意义上讲，同样是利润最大化目标，哪怕采取相同的定价或其他策略，但在不同的市场环境或市场结构下，其结果却大相径庭。假如存在阻止非公有制机构进入的制度性壁垒，从而构成行政性垄断，在自然状况下，将会发生价高质次和“产量”偏低的现象，由此导致较为严重的效率损失。一旦制度性进入壁垒被破除，行政性垄断便难以为继，在充分竞争的压力下，上述不利于公众的现象便可得以根除。

　　显然，在以上两种不同的市场环境或市场结构下，尽管机构的目标都是利润最大化，以及所有机构都试图确定于己有利的价格与“产量”，但由于竞争程度的不同，结果却产生了很大的差别。所以，诟病机构的利润最大化目标而非所处的特定的市场环境或市场结构，不啻是无的放矢的。以上分析还进一步表明：竞争性地提供医疗服务（在一定的“技术”要求下），不仅应当成为任何个人或机构一项不可剥夺的权利，而且只有竞争性地提供服务，对于整个社会而言，才能保证医疗行业处于相对合意的状态。

　　信息不对称问题的“市场解”

　　对于医疗服务而言，由于其知识和经验往往具有相当程度的专业性，服务的提供者与接受者之间则存在较为严重的信息不对称。在中国学界，这一点往往成为否定个人或私立机构进入医疗行业（部门）之凭据。本文委实难以解答：既然医（生）患（者）之间的信息不对称是客观存在的，为何在私立机构中成其为问题，而在公立机构中就不是问题了呢？难道在公立机构中有什么诸如学习“老三篇”抑或政治思想工作等法宝，致使信息不对称这一“妖魔”立马现形伏法了吗？倒是在学医五年加从医五年的经历中，笔者曾发现数起由于医生未尽责任而发生严重的医疗事故，医院却利用信息不对称为医生开脱的事例。令人难堪，这些事例恰恰发生在公立的医院之中。本文在此无意贬损公立机构，而只想表明——孤立而言，医患之间的信息不对称更多属于“技术”层面的问题，它与机构的所有制性质干系不大。不过，这一问题的影响程度（或效应）却与市场机制完善与否密切相关。本文要着意阐明：在市场机制的充分作用下，信息不对称问题将得到不同程度的抑制或克服。

　　一般而言，只要医生可以在不同的医疗机构之间自由流动，而且不同的医疗机构之间存在着较为充分的竞争关系，那么医生便可根据其所提供的医疗服务的数量与质量获得相对合理的报酬。在这种情况下，即使医患之间具有明显的信息不对称，医生在相当程度上也不会产生借此“糊弄”病人或者偷懒卸责的主观故意。原因在于，信息不对称问题——对于医生与患者而言，是一把“双刃剑”。正是由于医生的诊治活动不为患者所全然知晓，患者也就无法在瞬间或在现场作出医生水平高低的判断。患者只有在日后的康复或痊愈过程中，或者在与患有同类疾病的其他病友的交流中，或者在选择不同医师予以诊治的过程中，才能事后给出某位医生水平究竟如何与诊疗是否妥当的清晰判断。有鉴于此，医生若要获得更多的“客户”资源以及在竞争性的医疗机构中谋求更高的职位和薪水，就必须建立良好的声誉或“品牌”，借以向潜在的客户群传递高质量与高水平服务的信息。重要的是，这种声誉或品牌只有通过以往长期的针对许多患者的准确诊断与合意疗效，并在很大程度上通过患者和同行的口碑而得以树立。而且在信息不完全下，根据贝叶斯法则，医生发生任何一次的医疗“差错”或“事故”，均将改变患者原有对他“类型”的信念，从而构成医生声誉的贬损，并对他未来的前途与收益产生极为不利的影响。所以，在竞争的市场环境中，起码对于医术较高的医生而言，医患之间的信息不对称反而使之产生建立并维护自身良好品牌的强烈动机。

　　信息不对称在医患之间是客观存在的，而在医生同行之间却没有这个问题。某位医生（针对某位患者）的诊断是否准确以及疗效是否合意，将在（该患者）选择不同医生就诊的过程中，在其他医生同行面前一览无余。这种同行之间的相互评价，在充分竞争的市场环境下，将有助于抑制或克服因医患之间的信息不对称所可能带来的负面影响。众所周知，医生之间的“水平”有高低之分，医生的诊治活动也有一定的风险。这样，由权威医生所组成的特定的医师协会，针对同行医生水平的评价（如职称评定）以及医疗意外性质的裁定（如疾病的严重性、医疗差错、医疗事故等），则构成一种有效的制度设计。当然，在充分竞争的市场环境下，这些医师协会不受医疗行政部门之掌控。

　　在许多西方发达国家（例如英国），医生一般分为全科医生和专科医生，前者通常就职于社区医院，而后者则在专科医院。当然，专科医生要比全科医生薪水高很多。一名医学专业的毕业生，首先须到大型的综合性医院充当实习医生。在实习医生期间，需要决定“全科”或“专科”的类型，并按照规定的计划大纲接受相应的培训。若要成为一名专科医生，在经过数年的实习医生的历练之后，将受到特定医师协会的严格考核。即使考试通过（其中面试尤为重要）而成为专科的“主治医师”，至于将来能否成为具有“主刀权”的专家（specialist）,抑或终生作为专家的助手（assistant）而为其“拉钩”，仍须得到特定医师协会的评定。所以，通过权威机构的评价与裁定，既可保证医生资质的可靠性，也可保证医生行为的合理性。此外，全科医生和专科医生之间存在着分工与协作。一名全科医生在社区医院中通常负责给定居民的保健与医疗，患者如需进一步诊治，则由该全科医生向某位专科医生推荐。假如专科医生的手术不成功，就会影响日后的就诊量，并直接降低他的收入水平；同时，也会损害推荐者（全科医生）的职业形象。显然，在这种形成于市场竞争的有效体制下，由医患之间的信息不对称所产生的负面效应，将会受限于医生行为责任与利益损失之间的相关性。

　　除医师协会之外，将医患之间的信息不对称变换为同行之间的信息对称的另一制度设计，则是诸如保险公司的“第三方”的引入。由于公众患病的不确定性以及医生诊疗的风险性，在西方发达国家——无论公众还是医生，均会购买一定数额的商业保险以备所需。保险公司作为第三方，将替代所有的顾客，统一行使与医生或医院就医疗服务的价格展开博弈，对服务的质量（诊断与治疗）予以判定，并最终为顾客“埋单”等职能。这样，医患之间的信息不对称就变换为保险公司聘用的专家与医院医生之间的信息相对称。此外，假如在诊疗中发生意外（差错或事故），保险公司将会提高针对该医生而收取的“保费”，从而迫使其为自身的行为失误支付代价。

　　总之，医患之间的信息不对称是客观存在的。但是通过市场的充分竞争，总会自然形成有利于消除这一问题的制度安排。而且，只有通过市场机制的充分作用，医患之间的信息不对称所造成的负面效应，才可得以实质性地克服与消除。