顾昕：小病进社区需要医保杠杆

　　阿基米德说过，给我一个杠杆，我就能撬动地球。社区卫生服务机构要真正动起来，也需要一个杠杆。这个杠杆就是医疗保险体系。一些城市，例如广州市在慢性病的治疗上入手，引入差别补偿率，鼓励参保者进入社区，无疑是良好的举措。

　　我国医疗体制的一大弊端是缺乏一种守门人的制度安排。许多人患病后争相去大医院，社区卫生服务机构和其他类型的基层医院门可罗雀。由此一来，大医院拥挤不堪，甚至发生挂号黄牛横行的现象。这在世界上的许多地方，即使是发展中国家，都非常罕见。

　　因此，“小病进社区、大病上医院”就成为医疗体制改革的一个方向。然而，长期以来，这一方向沦为一厢情愿。事实上，政府早在上个世纪90年代末就把社区卫生服务体系的发展定为重点，国家的投资也不少，但是效果却不显著。很多社区卫生服务机构依然服务量不足，而服务量不足自然会导致收入不足，从而难以吸引到适当的人才；人才短缺自然影响到机构服务能力和竞争力的进一步提升，从而形成恶性循环。

　　阿基米德说过，给我一个杠杆，我就能撬动地球。社区卫生服务机构要真正动起来，也需要一个杠杆。这个杠杆就是医疗保险体系。

　　社区卫生服务机构发展迟缓，老百姓生小病不愿意进社区，归根结底在于过去的政策着力点几乎完全放在供方，也就是一味地注重改善服务提供者的软硬件能力，而未对医疗卫生保健服务的需方下工夫。如果不想方设法引导病人去利用其服务，其能力建设的提高最终只能是空中楼阁。能够发挥引导作用的就是医疗保险机构。首先，扩大医疗保险的覆盖面，实现人人参保，是非常重要的。其次，医疗保险机构必须代表参保者购买好医疗服务。

　　毫无疑问，“小病进社区”就是医保机构购买医疗服务的一项指导原则。在很多国家，公立医疗保险直接实施守门人制度，即强制参保者的普通门诊必须首先在家庭医生或社区医疗机构那里进行，并且在必要的情况下接受转诊安排。直接到大医院去看普通门诊的人无法获得医疗保险的给付。有些国家，例如德国，干脆通过立法禁止大医院开设普通门诊。

　　在我国，城镇职工医保没有设立守门人制度，参保者在定点医疗机构的选择上拥有很大的自由度。而且，在很长一段时期，城镇职工医保在医疗机构的定点安排上采取就高不就低的原则，于是很多社区卫生服务机构、民营医院和其他类型的小型医疗机构无法成为定点。这样一种游戏规则在客观上把参保者推向了大医院，给现有医疗资源的畸形配置推波助澜。

　　毫无疑问，目前正在全国试点并得到大力推进的城镇居民医保，必须汲取城镇职工医保的这一教训。在制度建立之始，就应该纳入守门人制度。当然，在全国许多地方，社区卫生服务机构尚不发达，可能无法扮演好守门人的角色，因此城镇居民医保在守门人的选择上可以采取开放政策，将一切拥有门诊服务资格的一二级医院、民营医院、单位医院纳入。这样一来，许多门可罗雀的小型医疗机构可以盘活其现有的存量资源，向社区下沉。

　　更为重要的是，实施开放式的守门人制度，可以鼓励小型医疗机构之间的竞争，从而形成一套激励机制，推动它们主动提高医疗素质，改善服务质量。

　　至于城镇职工医保，由于制度的惯性，强制实施守门人制度显然不切合实际。但是，通过引入差别性补偿机制，形成经济激励机制，引导参保者更多地利用小型医疗机构（包括社区卫生服务机构）的服务，显然是可行的。由于城镇职工医保实行统账结合制度，其普通门诊由个人账户来支付，因此无法引入普通门诊的守门人制度。但是，一些城市，例如四川的南充和广东的广州市，在慢性病的治疗上入手，引入差别补偿率，鼓励参保者进入社区，无疑是良好的举措。实际上，这样的举措也可以拓展到住院治疗后的康复等服务。

　　医疗保险机构是社区卫生服务机构发展的一个杠杆。如何撬动，其中的学问很多，需要不断摸索和创新。