明晰产权改造公立医院

　　医改纷争背后的实质是什么？对于花甲之年的杜乐勋来说，或许很有发言权。

　　24年前，杜乐勋创建中国第一个卫生经济学教研室，开启了从经济角度研究卫生事业的先河；他带领的团队，帮助卫生部测算了我国第一个“全国卫生总费用”的数额。

　　公立医院如何改革？是新医改方案中一个绕不开的命题，也是改革最深、最难的环节。

　　7月30日，国家科技部软科学项目《中国国有医院产权制度研究》课题组负责人、卫生部卫生经济网络《中国卫生总费用》课题组负责人、哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋，接受了本报记者采访。

　　杜乐勋的理解是，必须改革旧有的医疗体制，破除垄断，培育公平竞争的医疗市场。而公立医院改革的目标选择是，建立产权明晰的现代医院制度。

　　问题不能归咎于公立医院改制

　　《21世纪》：有一种观点是，由公立医院改制为核心的“市场化医改”不成功，并引发了去年开始的医改大讨论。你怎么看待各地公立医院改制？

　　杜乐勋：先要定义什么是公立医院。我认为，公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院。到目前为止，我们谁都没有读到一份由国务院正式公布的文件，明确规定如何进行公立医院改制改造的政策措施办法。

　　卫生部组织相关专家，也对全国医院产权改制的全面情况进行了“摸底”调查，调查显示，全国医院改制率不到2%，并没有出现大规模的改制现象。这种情况下，怎么能说所谓“医改不成功”是由公立医院改制带来的呢？

　　现在，各地都有公立医院改制改造的案例，大多属于地方政府的改革探索和研究。

　　《21世纪》：目前医改方案讨论热烈，集中在政府财政投入“补需方”还是“补供方”。你持何种观点？

　　杜乐勋：八路方案其实只有三路。卫生一路、社保一路，财政一路。

　　卫生医改路，权且称为政府主导路。政府主导基本公共卫生服务提供、基本医疗服务提供、基本药物提供。政府加大对政府主导的基本公共卫生服务提供方、基本医疗服务提供方、基本药物提供方的财政投入。经费实行收支两条线管理，收大于支结余上缴“财政小金库”，收小于支超支部分“财政小金库”兜底。这是轻车熟路。

　　社会保险路，权且称为大病统筹路。主张政府主导下利用市场机制。政府主导全民多层次基本医疗保险筹资，政府财政为政府主导的全民多层次基本医疗保险筹资兜底。政府主导下鼓励竞争，公私合伙多渠道多形式办医。

　　公共财政路，权且称为有限责任路。公共财政对卫生工作承担的有限责任就是公共卫生服务和弱势人口基本医疗和医疗救助。运行机制就是政府转移支付和政府购买产品和服务。政府要加大财政卫生投入，但是，加大投入必须有依据，这个依据就是区域卫生规划。

　　我赞成“补需方”，即赞成政府通过医疗保险局，补助城市居民参加基本医疗保险，在居民生了大病时医疗保险局替居民支付医院医疗费。我也赞成“补供方”，即赞成政府通过《公共卫生项目》、《疾病控制项目》、《健康促进项目》、《健康管理项目》支持各类卫生机构发展。但是，不赞成那种“大锅饭、不核算、一刀切、独家办”的“补供方”。

　　“恢复公益性”逻辑不通

　　《21世纪》：有观点认为，取消以药养医机制，加大对公立医院投入，恢复其公益性，就会解决目前医药领域的诸多问题。你赞同吗？

　　杜乐勋：这个观点是处于垄断地位的伪公立医院对政府施加的压力。这种观点的逻辑是，“你不加大投入，我就不能改变以药养医机制，我不能改变以药养医机制，我就不能恢复公益性，医药领域的诸多问题解决不了就不要赖我。”

　　政府不是没有钱，不是不愿意加大投入，问题是你效率这么低行不行。企业医院，民营医院如果技术效率和分配效率高，政府同样加大投入。

　　《21世纪》：以宿迁医改为代表的公立医院改革模式曾受到质疑，如何评价宿迁医改模式？

　　杜乐勋：我本人1998年从国家科技部接受软科学项目《中国医院产权制度改革》以来到今年已经8年了。

　　经过8年的探索，我发现医疗机构的改制，具体情况太复杂。改制必须划出界限，但又不能一刀切。各地发展不均衡，很难用统一标准衡量。因此，怎么改制并不是关键问题。关键是什么医院可以改制，什么医院不能改制，这是新医改中要首先明确界定的。

　　我对宿迁医改模式的评价如下：

　　我国农村卫生改革出现过三次遭遇非议的事件。一个是温州模式；一个是辽宁海城模式；再一个是江苏宿迁模式。三次事件都毫无例外地触及农村三级医疗网的网底。

　　合作医疗解体了，村卫生室个体承包了，现在，卫生院也要卖了。于是乎“不能一卖了之” “国有资产流失”等观点满天飞。

　　对宿迁医改的评价不应该把基点放在“批判”上，应该立足于正确引导和帮助上。首先，应该肯定基层政府部门改革的动机是为了发展卫生事业，而不是破坏卫生事业不是为了牟利；其次，要帮助基层认识政府的公共卫生责任；第三，要派遣工作组鼓励帮助基层把改革引导到符合区域卫生规划的方向。

　　据统计，2002年中国农村有44992家乡镇卫生院，其中有26399家以上的卫生院面临改制。我们认为，政府加强县公立医院和村卫生中心建设，乡卫生院走公共卫生派出所道路的宿迁模式前途光明。

　　《21世纪》：公立医院目前存在什么问题？改革的方向到底是什么？

　　杜乐勋：公立医院的主要问题是公益性淡化，私益性强化。不能正确处理公共利益和私人利益之间的关系。把私人利益伪装成为部门和单位利益。在部门和单位利益的伪装下偷卖私货，成为腐败的温床。

　　根本问题是体制问题。公立医院必须明晰产权，就是明晰出资人产权和法人产权。出资人产权必须到位和法人产权面对面进行扁平化管理。现在的公立医院名义上叫公有制，其实已经变为职工所有制，就是因为出资人不到位。所以公立医院管办分离、政事分开，成立代表出资人利益的医院管理委员会或医院管理中心，是解决公立医院问题的出路。这就叫做公立医院改造。

　　民营医院是培育对象

　　《21世纪》：有观点认为，民营医院是赢利性的，不能像公立医院那样承担公共卫生服务，社会资本和公益性一定相矛盾？民营医院是否能办成非营利性的？

　　杜乐勋：我不认为民营医院都是营利性的。将来，民营医院的大多数可能是非营利性的，如享受免税待遇，承担公共卫生服务、扶贫救助服务。

　　有的民营医院可以办成营利性医院，但是，他们纳税收作出了贡献。比一不纳税、二不减轻病人负担、三要政府加大投入，并且十分霸道蛮不讲理的假公立医院强多了。

　　当然，我国许多民营医院处于资本原始积累阶段。如同当年温州的民营资本走的路，走假冒伪劣路。打一枪换一个地方。我相信真金不怕火炼，经过医疗市场的筛选，一批优秀的民营医院精英会脱颖而出。

　　《21世纪》：在目前的医改讨论中，民营医院群体成为“沉默的一员”。您认为，未来的中国医疗市场，民营医院和公立医院是什么定位？

　　杜乐勋：在目前的医改讨论中，民营医院群体成为“沉默的一员”是正常的。公益性淡化，需要改造的是公立医院，而民营医院不是改造对象而是培育对象。

　　1992年全国共有医院17844家，其中政府办的公立医院9221家，非政府办的民营医院8623家。构成比是公立医院51.67％，营利性民营医院10.04％，非营利民营医院38.28％。

　　我预计，将来公立医院的比重可能下降到30％左右；营利性医院的比重不会增加很多，如果有税收优惠，其比重也不可能超过20％。公立医院的比重下降主要原因是公立医院职能转变，相当一部分公立医院转型为社区卫生服务指导中心。会有一些公立非传染病专科医院改制，数量不会很多。三级大医院的数量会减少。

　　公立医院今后走惠民医院道路，而民营营利性医院走特需医疗服务道路，民营非营利性医院走基本医疗保险的道路。