药品的生产、流通过程已经揭示出医改的复杂性。
药价与整个医疗体制密切相关,价格作为经济杠杆,具有调节供需和调节利益分配的双重作用。
新的定价机制,关键在于改变"以药养医"的既有体制。与此同时,政府定价的范围和作用,仍在争议当中。
8月7日晚8点,华北制药集团制剂有限公司总经理王志良赶到北京。
作为发改委聘请的药价评审专家之一,8日上午,他将和国家发改委药品价格评审中心的官员一起,讨论议定18个农村和社区医院常用药品的价格。这是国家药监局在今年2月首批确定的定点生产药品,由双鹤药业、华北制药等十个药厂定点生产。
王志良说,在成本确定以后,发改委还需要考虑四个环节:企业的合理利润、患者的承受能力、流通费用和医院加成。然后,他们会拿出一个初步定价,征求生产厂家的意见。
华药制剂公司定点生产的阿莫西林,目前发改委给定的20粒装的最高零售限价是7.5元。王估计,经过讨论,最终确定的定点价格肯定会低于这个价。而所有定点生产的廉价药将在包装上加以共同的标识,以统一的价格面向全国进行配送。
在当天上午国家食品药品监督管理局的例行新闻发布会上,国家药监局政策法规司副司长颜江瑛说,这18个定点生产的城市社区和农村基本用药,可以不经过招标程序直接进入医疗机构。
定点药品的非正常使用
和王志良一起进京的还有华北制药股份有限公司副总经理高任龙。"定点生产对我们有好处,但我们最关心的是相应的配套政策。"他说,最重要的问题是如何保证这些临床上疗效确切、用量非常大的廉价药正常使用。
青霉素生产在华北制药已经有50多年生产历史,疗效好且价格低廉,国家定价每支仅0.90元,但如今在许多大医院里却已经找不到了。
"产能可以达到每年20亿支,但现在做不了那么多,每年只有七八亿支,主要销往地级市以下的中小医院和农村诊所。"高任龙说,青霉素在大城市甲级医院里的脱销,不是患者没有需求,也不是厂家不愿意生产,而是医院不愿进药。
"每支才9毛钱,按国家规定医院加成不到一毛五。"王志良说,这点钱在很多大医院的药房主任眼里,不够打张处方的。
廉价药品的脱销不仅仅限于青霉素。中国医药商业协会调查发现,脱销药品多达好几百种。协会副会长朱长浩将这归因于国家多轮次的药品降价,"价格太低,所以没人生产了。"
朱认为,发改委几年来的降价努力起了一定作用,但并没有从根本上解决看病难和看病贵的问题,反而造成了大中型医药企业赢利水平、市场开发和新药研发能力的下降。
以青霉素为例,20年前,华北制药的出厂价是每支0.55元,现在不足0.5元。"这个价格明显偏低。"高表示,即使这样,厂家仍然愿意生产,但是市场销售却受制于医院,医院用药占了他们药品销售总量的将近80%。
"我们共有260多个药品,常年生产的有90多个,绝大部分都要经过招标才能销售。"王志良说,药品招标本来是一件好事,但如今成了行业性的灾难,药品要最终进入医院,在招完标后还得做大量工作。中国医药商业协会的调查表明,药品集中招标采购试点以来,企业费用急剧上升,仅北京6家医药批发企业,两年半内就支付中介费4800万元。
朱长浩认为招标的基本原则首先应是保证医疗需要,其次要考虑药品质量和疗效,最后才轮到价格,而现在的药品招标将价格放到第一位,一味要求低价,致使医疗用药得不到保证。
"药品采购方法一定要改,招标应该停止。"朱确信,这次医改肯定会涉及采购方法的问题,医药生产、流通领域的改革一定要将保证供应、满足医疗需要放在第一位。
而王志良等从有关部门得到的说法是,首批18个定点生产的廉价药可以不经过招标,直接进医院使用。他说,"这是一个天大的支持,但事情刚刚开始,路趟平了还需要很长一段时间。"
这十家定点生产企业目前正就联手打通国内市场的配送通道作进一步磋商,着手建立全国统一的药品配送体系。
降价后的怪现象
药品定价机制和采购渠道中存在的诸多问题,已经引起发改委的注意。
去年14部委组成医药卫生体制改革协调小组以后,发改委价格司牵头组织了一项名为"新的医药价格形成机制"的专题研究,北京大学医药管理国际研究中心是参与该课题的研究单位之一,负责调研1996年以来药品市场价格、临床用药结构变化情况。
研究中心采集了北京市从1996年起有完整购药记录的12家医院的相关数据,对其中的抗生素类药品进行重点分析。他们得出的结论是:受药品降价影响,抗生素的采购价格大幅下降;但是临床用药同时发生了结构性变化,高价位药品比例增加,药品加权平均价格仍逐年上涨。
"用药结构的变化有两种原因。"北大医药国际管理中心主任史录文对记者说,一是原有多个同类型药品中,高价位药品使用增加,低价位药品使用减少;二是药品的替代使用和更新换代,新药定价普遍高于原一揽子药品的加权平均价格。
中国医药商业协会也对1998年以来的药品价格指数做了统计,他们得出的结果是,我国总体药价水平在逐年下降,但降价之后即出来了替代品种,医院倾向于使用高价药,促使了药价的进一步抬升。
"有数据说历年降价金额达到500亿,这是按销售比重和金额算出来的,实际上不是这么回事。"朱说,因为降价后低价药品随即被高价药品所替代,很多降价是无效的。
朱认为,造成这一反向作用的关键在于"以药养医"的既有体制,"如果不触动这一块,所有的改革努力都要大打折扣。"
中国医药企业协会副会长于明德认为,目前的定价机制虽然有不合理的一面,但在"以药养医"的体制下仍有其必要性。"医院和药企业都想把药价抬高,如果没有定价机制的约束,患者受损将更为严重。"
例如,从阿莫西林在各地的销售价格来看,社会药店和农村诊所每盒2-2.5元,社区医院和诊所是3-3.5元,甲级以上的大医院则卖6-6.5元,而政府最高限价是7.5元。"最高限价限的就是大医院。"王志良说,政府定价对医院的约束还是有作用的。
定价范围争议:扩大与缩小
价格形成机制是新医改的一项重要内容,而利益各方有着不同的期待。
"我主张定价机制市场化,但并不主张现在就市场化。"于明德认为医药分业是药品市场化定价的必要前提,否则价格放开就乱套了。
王志良希望将政府定价药品严格限定在政府买单的医疗服务中,其它药品则交给市场,向社会药店开放,在充分竞争中确定价格。
医药商业协会则主张逐步缩小政府定价范围,仅限于基本药物目录,目录以内由政府管,目录外的品种应交给市场。朱长浩称,这条意见并没有得到有关部门的认同,发改委的态度是扩大药品定价范围,把处方药纳入政府定价。
朱长浩说,发改委价格司已多次表态,在医改总体方案出来之后,将考虑出台药品价格管理办法和新的价格形成机制。
朱认为,"只有大部分药品放开了,其丰厚的利润才可以弥补廉价药品的利润缺口,否则企业不会去生产,只会导致市场脱销。"
按照商业协会的建议,改革药品定价机制就以建立国家基本药物制度为前提。朱的意见是抓紧编制基本药物目录,该目录立足于低水平、广覆盖的基本医疗,以仿制药和廉价药为主,重点解决常见病、多发病的治疗问题,并与医院用药指南、医保报销目录保持一致。
"目录内药品由政府定价,基本医疗以外的用药则由市场定价,国家进行宏观调控。"朱希望通过这样一个明确的分工体系来规范医药生产、流通、使用、保障和价格管理。
(责任编辑：雍非)
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