王保真:新医改方案对供方至今尚无有效控制

　　医改话题到本期为止,暂告一段落。

　　在本期中,"看病贵,看病难"成为重大民生问题背景下,医保部门集建规立制、实施、监督、管理于一身,手中握有巨额的医保结余的"救命钱",如何使用令人瞩目。

　　对基金结余的关注,乃是对医保制度改革方向的关注。

　　在本报记者的系列采访中,可以初步得出结论:新医改争论大局初定,市场派呼声逐渐胜出。此次医改系列报道围绕新医改方案、社区医疗、公立医院、药品流通体制、医保管理体制等医改关键环节,虽然仍只是"冰山一角",却意在揭示医改过程中的复杂环节和各方的利益纠葛,并在现实社会条件下提出可能性。

　　新医改方案,应在最大程度上反映出各方的利益交集,此一方案,在更大范围内,考量着中国社会公共课题的解决能力。

　　作为中国卫生经济学领域的最早研究者之一,王保真显然对此番医改有话要说,而医保制度是她最想阐述的内容。

　　7月23日,全国城镇居民医疗保险试点启动。以此为标志,医保制度在制度层面上已基本实现了全覆盖。

　　但王保真指出,医保制度的问题,在2005年开始的医疗卫生、医保制度及相关领域的改革讨论中被忽视了,现在应该引起人们的重视。

　　王保真强调,虽然她多次承担卫生或医保部门相关课题,但这次有关医保制度的思考,乃是完全中立的。她的研究结果,呈现在重大课题<关于医疗保障的难点与重点研究>中。

　　8月12日,王保真参加一个内部讨论会后,向记者坦承了她的观点。

　　个人支付负担很重

　　<21世纪>:国务院启动了全国城镇居民医疗保险试点,意味着医疗保险制度全面铺开。您认为如何看待医保制度的管理和运行?

　　王保真:医疗保险是社会保险体系中范围最广、复杂程度最高的一种保险制度。医保制度从1994年试点,1996年扩大试点,1998年全面推开,至今已运行了十余年,尽管各地都在不断探索与完善其制度,但仍然存在着许多困难和急需解决的问题。

　　对于医保的问题,人们大多集中关注覆盖面太狭窄,公平性差的问题。实际上,还存在着参保患者个人自付比例较高、没有形成对供方强有力的有效控制,费用控制的办法不尽科学合理、基金节余率偏高,以及"一条龙"式管理体制,政事不分,缺乏有效的制衡和监督等问题也十分突出。

　　比如,参保患者个人支付比例很高、负担很重。这里有个统计口径问题。医保部门认为,个人平均负担水平约在30%-50%左右。

　　同时,与参保患者的收入相比,个人自付医疗费额占收入的比例也较高。如:2002年企业退休人员月养老金为780元,全年收入为9360元,而退休非公务员参保病人住院费用平均自付额为4016元,占其年收入的42.91%。

　　<21世纪>:您刚才提到,医保还未形成对供方强有力的控制。问题出在了哪里?

　　王保真:首先是医保费用控制的办法不尽科学合理,控制与结算的办法简单粗放。

　　有的统筹地区的总额预算制、按服务单元付费、按病种付费等支付标准的确定与调整,不利于补偿定点医疗机构的合理消耗,使预算总额的制定对医疗服务的提供并没有起到直接的激励机制,导致医疗服务提供者往往提供不充足的服务。

　　另外,按服务单元付费、按病种付费的标准化计算的费用标准过于简单。由于管理不到位,有的经办机构针对定点医疗机构的定额支付标准,演变成医疗机构控制每一位参保人员医疗费用的指标,出现了推诿疑难重症患者,分解住院,过多地使用目录外药品和项目等不规范医疗用药行为。

　　当然,如果医保部门只是单纯的改变支付方式,缺乏对医疗机构的监督和管理等配套,缺乏控制和风范道德风险的长效机制,费用控制的效果将会大打折扣。医疗保险部门改革支付方式的目标,应当是在保证医疗服务质量的前提下,全面控制整个统筹地区医药费用的不合理增长。如果只控制少数参保者的医药费用,而总体上的医药费用则不能得到控制,不能认为该地区费用控制的有效和成功。

　　分割管理效率低下

　　<21世纪>:出现这种局面,跟现行医保管理体制是否有关系?

　　王保真:关系很大。现行医保分散的管理体制难以形成费用控制的合力。医保行政管理与业务管理始终难以割舍,政事不分,立法、实施、监督、管理等集于一身,缺乏有效的制衡和监督。这种体制不仅易于滋生小团体主义而且影响费用控制的成效,使其精力分散,办法难以统一,其作用相互抵消。

　　同时,目前医保属地化的管理体制尚未形成,在统筹地区难以形成对供需双方强有力的控制合力。医保现行管理体制是分部门分别建立基金管理机构的体制,在省会城市尤其明显。有的省会城市分别有省级、市级的医保管理部门,各自为政,市级建立一套基金管理计算机系统,省级也另建立一套基金管理的计算机系统;市属医院不能成为省级医院的定点医疗机构,省级管辖的参保者不可到市级医院就诊;费用控制办法也是自成体系,互不买账。

　　在这种体制下,政出多门,费用分散控制,精力无法集中,不仅肢解了宏观综合平衡统筹规划,增大了保险费率,加大了管理成本;而且易于出现费用控制和管理的真空、漏洞,难以发挥整个医保部门控制费用的作用,难以作为整个消费者的代表,形成合力,去有效制约与限制医院供方不合理的医疗用药行为,无形中减弱了费用控制的力度。

　　<21世纪>:据我们了解,目前全国医保基金年度结余率平均达到20%以上,有人认为结余过多。您如何评价?

　　王保真:"基金平衡,略有结余"是医疗保险基金运行的基本原则。但是,现在的情况不是"略有节余",而是"结余过多"。

　　政府举办的基本医疗保险,作为具有福利性很强的保障制度,没有追求利润的任务和目标,节余率理应保持在合理的适当水平上。统筹基金节余额如此巨大,说明基金尚未得到最大限度的有效利用,意味着未能使其"互助互济"功能得以充分发挥,使人们不免对其偿付和支付比例的科学合理性产生质疑。

　　医保制度启动之初,结余率稍高,完全正确并可以理解。但是,该制度已运行十余年,统筹基金节余额过多,表明统筹基金报销比例低,患者个人自付的比例高,参保者的受益水平低。

　　"看病贵,看病难"成为事关百姓切身利益的重大民生问题背景下,政府举办的各级社会基本医保部门,集建规立制、实施、监督、管理等于一身,缺乏有效制衡和监督的条件下,手中握有如此巨额的医保节余的"救命钱",如何使用及使用方向尤其令人瞩目与担忧。

　　医保制度的这些问题,在2005年开始的医疗卫生、医保制度及相关领域的改革讨论中被忽视了,现在应该引起人们的重视。

　　打破医疗机构垄断是必然趋势

　　<21世纪>:目前启动了全国城镇居民医保,对医疗机构的挑战是什么?

　　王保真:城镇居民医疗保障马上就要启动了,今后还要覆盖全民,它将直接牵扯到经济利益的重新调整与分配,牵扯到经济关系格局的变化,其影响是根本的,也是伤筋动骨的。

　　首先,它将使医疗机构获得城镇居民相对稳定的服务人群,促使其服务量的增加;使其有了相应稳定的医疗保险基金收入,获得了定点医疗机构可持续运营的稳定财源,而且多种保险制度形式得到补偿的途径与渠道将呈现更加稳定,更加多元化的格局。

　　同时,它将进一步打破医疗机构供方主导的旧格局,扭转医疗机构垄断经营的地位。

　　医保今后要覆盖全民,对我们公立医院的挑战是,你有没有能力把患者吸引到你那里去救治?

　　目前,覆盖面很窄的情况下,大医院根本就不理会自己是否是定点医院,因为来的更多的是自费人群,有没有医保的人都无所谓。一旦全人口覆盖都是有医保的了,没有自费人群了,那时候医院不进入定点就可能会有很大的问题。

　　这样,将促使医疗机构内部改革的深化和管理水平的提高,促使其努力提高工作效率和医疗资源利用率,改变盲目扩大规模、床位、编制和购置大型医疗设备为竞争手段的不良现象。探索优质、高效、低耗的改革措施,走内涵发展的道路。