新医改交锋“收支两条线” 卫生部力主专家反对

　　孙晨“我认为，收支两条线政策恰恰能够提高医护人员的工作积极性和效率。”9月5日，新任卫生部部长陈竺接受本报记者采访时，力挺“收支两条线”政策。

　　正值医改方案临近出台的关键时期，卫生部高调倡导对医疗机构施行“收支两条线”政策，认为这是解决医药养医、遏制医疗领域商业贿赂等弊端的良方。

　　然而，卫生部门的意见令主张引进市场竞争机制、把“医疗服务”作为商品由医保部门代为购买的专家们颇感忧虑，他们认为这是医改的倒退。

　　有关人士认为，关于“收支两条线的争论”已经触及到了医疗机构的性质定位问题，影响着未来医改走向。

　　卫生部力主收支两条线

　　“施行收支两条线的政策，需要把行政管理者的经验、掌握政策的能力同专业知识结合在一起，组成"黄金搭档"，是一种非常有效的政策。”陈竺部长面对本报记者，态度坚定。

　　按照卫生部门的提法，收支两条线是针对非营利性医疗机构，其收入全部上缴政府，支出全部由政府下拨，收支两条线互不交叉，可以彻底切断非营利性医疗机构与其营业性收入的利益联系，令“非营利性医疗机构”名副其实。

　　在陈竺部长发出上述表态前数日，卫生部新闻发言人毛群安在透露“医改方案已经基本完成、即将上报国务院”的同时强调：“公立医院将逐步推行"收支两条线"。”

　　毛群安指出，目前北京社区医院就在试点，政府加大对医院的投入，医院实行低价运行，收入由政府管理，人员工资和支出由政府核拨。这样，医护人员收入有保证，没有“创收”的压力，回归治病救人的本位。他认为，以后医院会分类管理，政府要明确投入和监管的责任，公立医院将逐步推行“收支两条线”。

　　制定医改方案的参与者、国务院发展研究中心葛延风教授，是2005年提出“中国医改基本不成功”的第一人，也公开表示：“必须坚持对公立医疗机构实行"收支两条线"”。

　　他认为，政府必须坚持对医疗机构的主导地位，医疗机构必须坚持公益性质，政府投钱直接办公立医院，拒绝医疗领域的市场化和民营化，建立实行基本卫生保健公费医疗制度而非全民医保制度，不能同意建立医疗服务的购买机制。

　　“收支两条线是改革的倒退”

　　“新医改如果施行收支两条线，等于是改革的倒退。”北京大学刘国恩教授对本报记者提出截然相反的观点，“收支两条线是计划经济时代，政府对国有企业和事业单位施行的管理方式。随着大批国有企业改制，收支两条线的政策开始从许多经济领域退出历史舞台。现在又要在医疗领域推广收支两条线，对医疗改革没有助益。”

　　同刘国恩教授一样，一直主张“购买医疗服务机制”的北京师范大学顾昕教授认为：“收支两条线的政策可能把购买医疗服务的机制转化为行政上下级之间的拨款模式。”

　　“整个拨款机制将建立在自上而下的监督评估基础上，这就要求卫生行政部门必须做到"像张飞一样睡觉时还睁着眼睛"，紧紧盯住医院不放，并且还要把评估指标设计得非常完美、合理。否则，对医院的评估随时可能出现各种各样的问题，从而导致医疗单位不能获得合理数额的拨款，引发以药养医等各种弊端。”顾昕说。

　　“另一方面，在监督与被监督、评估与被评估中，很可能给手握资金分配大权的人提供寻租机会。”顾昕指出，不仅如此，“最为严重的问题是，在这样的政策下，医生固然不会滥收患者费用了，但同时也没有了为患者服务的积极性。因为，反正他挣的钱就是那么多。自上而下的行政化资金分配方式在很多国家施行过，在我国也实行过很多年，最终证明并不成功。”

　　顾昕提出替代“收支两条线”的政策建议是“购买医疗服务”——医保机构对医疗机构的普通门诊服务可以按人头付费，对专科医疗和大病住院医疗则应采取按病种付费方式。

　　“其中，在按病种付费方式中，各地医保部门可以把管理工作外包给现有的医疗机构行业管理协会，按照总额预算支给协会一笔固定的资金，由协会对其会员单位的医疗机构支付费用。付费具体条件可以由协会专家们与医疗机构进行民主协商，当地医保、卫生行政机构可以参与指导。”顾昕认为，这样的好处是，当资金分配发生争议时，协会和医院之间可以通过各种民主方式讨价还价，毕竟在协会与医院之间推进民主治理结构更为容易些，其效果自然与行政拨款方式截然不同。

　　医疗机构须明确身份

　　“收支两条线的争论说明，新医改开始触及到一个深层次问题：医疗单位的性质应该如何确定？”中国医疗投资高峰论坛组委会秘书长田小榕指出，从1950年中央财政经济委员会第5242号文件颁布开始，无论公立、私立的医疗机构，全都是不进行工商登记、免征工商业税的，“这意味着医疗机构的定位是社会公益事业单位，卫生部门对其实行收支两条线管理是与此相关的。但目前的医改倾向是"医保部门向医疗单位购买医疗服务"，那么，医疗单位似乎又应该是企业性质。”

　　据了解，从2000年开始，有关部门提出对医疗单位施行区分营利性和非营利性的“分类管理”，但依然没有明确医疗机构的性质定位问题。

　　“现在必须明确医疗机构的企业性质，这样才能便于政府采取真正符合市场规律的方式加以引导和管理。”刘国恩教授表示，“当初制定卫生经济政策时，出台包括财政经常性经费补助、医疗服务收费和药品加成收入留给单位等政策，基本是以卫生机构能够维持简单再生产为前提的。这样的政策已经不适合了。”

　　原卫生部部长高强在今年离任前曾经指出，目前中国96%的医疗卫生资源投向政府主办的公立医院，这样的卫生资源分布结构很不合理，今后要对一批公立医院实行改制。政府在保障居民基本卫生保健的前提下，会适当引进市场机制，“引入社会资金发展医疗事业”。

　　“从现实看，目前公立医疗机构主要是依赖自身资金积累、申请政府财政拨款以及个别银行贷款。其自身的归属性质往往导致融资渠道限制较大，甚至令医院错过发展机遇。”田小榕分析认为，“十月中旬国务院高层很可能会对医疗卫生改革做出重要的阐述和指示，这将深刻影响新医改政策的制定。届时，新医改对一些政策层面和法律层面的不确定性将会有具体的解释和操作建议。”