以全民医保为杠杆 用付费机制改革终结以药养医

　　“以药养医”是医疗机构行政化管理体制造成的恶果之一，靠行政手段来终结这一现象无异于缘木求鱼。正确的办法是以全民医保为杠杆，通过付费机制的改革来终结“以药养医”。

　　终结“以药养医”，已经成为医疗体制改革的目标之一。问题在于：谁是“终结者”？

　　“以药养医”之存在，绝不能归结为医生的黑心，而是不当的制度。在我国，很多人把医疗卫生事业的社会公益性错误地理解为医疗机构的社会公益性。政府希望医疗机构维持“低价运行”，对医疗服务价格施加管制。既然不能靠医术体面地生存，于是，“以药养医”应运而生。医生们的角色发生错位，成为了职业药品推销员。

　　如何根除“以药养医”之害呢？“收支两条线”是目前各级卫生行政部门最为青睐的一种改革措施。依照这种思路，医疗机构依然可以出售药品，也可以通过提供服务来收费，但是所得收入必须全额上缴。卫生行政主管机构将收缴上来的钱，加上国家财政对医疗机构的拨款，一并根据某些标准下拨给下属的各医疗机构。

　　依照这一思路，“以药养医”将会得到根治。从逻辑上看，的确如此。既然所有收入均须上缴，那么医疗机构当然没有必要死命卖药。相反，如果收入同其业务量（其中包括买药量和金额）不挂钩，医疗机构就丧失了增加业务量的积极性。有些人认为，可以通过完善计划来鼓励医疗机构发展业务。实际上，在计划体制时期，这类措施可谓登峰造极。细节不说，单说“劳模”和“先进集体”的评比，年复一年。在某些情况下，为了激励医疗机构积极开展业务，下拨经费的数量还是要同业务量挂钩。说白了，总不能让收钱多的机构少拿钱吧？如此一来，“以药养医”又从后门回来了。

　　“以药养医”是医疗机构行政化管理体制造成的恶果之一，靠行政手段来终结这一现象无异于缘木求鱼。正确的办法是以全民医保为杠杆，通过付费机制的改革来终结“以药养医”。

　　全民医保的实现可以将民众看病治病的钱汇集到医保机构；付费机制的改革可以让医保机构发挥团购作用，促使医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比。只有让医疗机构真正关注性价比，他们才会自觉自愿、自然而然、积极主动地采购并且使用疗效相对较高、价格相对便宜的药品。

　　具体而言，对普通门诊服务，医保机构可以实施开放式的守门人制度，即定点普通门诊制度，根据各医疗机构吸引了多少参保者来定点来付费，即“按人头付费”。所有参保者必须在参保之时直接选定门诊定点机构，并且可以在一定期限内更换定点门诊机构。一旦选定，参保者必须到定点机构进行首诊，并且在必要的情况下接受转诊。定点首诊机构不限于卫生行政部门制定的“社区卫生服务机构”。只要拥有门诊服务的资格，所有医疗机构均可以成为医保门诊的定点机构。它们可以相互竞争，吸引参保者。医保机构根据医疗机构吸引了多少参保者来决定人头费总额。人头费一般根据当地人群的发病率、常见病病种、平均门诊费用等因素来计算。这些数据在各地卫生统计中均可获得。

　　在定点人员固定的情况下，首诊医疗机构在一定期限内所收到的人头费总额是固定的。为了增加收入，这些机构自然会设法节省费用，当然不会故意购买质次价高的药品。它们可以自主决定这笔人头费的使用方向，因此其大头自然会用于提高其王牌医护人员的工资，以奖励他们更多地吸引参保者。“以药养医”的现象将自然终结，药品商业贿赂的土壤将彻底流失。

　　大病诊疗机构必须从门诊首诊机构那里竞争转诊病人。医保机构对此可实行总额预付或者按病种付费。按病种付费在细节上比按人头付费复杂一些，但其根本原则还是控制医疗费用的总额，鼓励医疗机构尽可能采取合理的诊疗方案，从而减少成本。在这样的游戏规则下，医疗机构当然没有必要“以药养医”。

　　可以说，终结“以药养医”完全没有必要也根本不能指望回归计划体制。实际上，实现全民医保，改善医疗服务的购买，推进医疗服务走向有管理的竞争，可以自然而然地终结“以药养医”。

　　在市场化的时代，我们完全可以走一条新路，而不必钻回到原来的死胡同。（顾昕 北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员）