专访医改协调小组北大课题组李玲

　　新的医改要充分利用政府作用和市场机制，利用大国的规模优势。如果能搭上信息化的平台，并利用好中医文化，中国医疗可以实现跨越性的发展

　　中国的卫生总费用中，政府支出仅占17%左右，而发展中国家的平均水平是40%(数据来源：卫生部)

卫生总费用占GDP比重(2003)：中国比阿富汗还低（来源：世界卫生组织(2006)）

　　“政府失责”和“市场失灵”

　　南方周末：您认为目前中国医疗体制的病症在哪里？原因是什么？您开的药方又是什么？

　　李玲：病症表现为看病贵、看病难，医患关系紧张、一些健康指标下降等。病因还是我国的医疗体制出了问题。最根本的是“政府失责”和“市场失灵”，把市场和政府最不好的方面结合起来了。

　　首先是政府责任的问题：改革开放近30年，对医疗卫生事业的定位一直不明确。

我们把医疗卫生称作“事业”，就应该提供公平、可及、可支付的服务，但是在这个过程中，政府投入却一步步下降。1978年，全国卫生总费用中政府支出的比例是32.3%，到2000年，下降到历史最低点15.5%，现在也只恢复到17%，比阿富汗还要低，更低于大多数中等收入国家。

　　第二是市场失灵。公立医院顶着公立的帽子，实际上基本是独立的市场主体，自负盈亏，赚多少就花多少、发多少、做多少基础设施改造，公益性淡化。财务、基础设施投资、利润的分配等应该政府掌握的权力不恰当地下放给了医院，而人事权却往往不在医院。国际普遍经验是，不能用利润动机来激励医院，这是和企业最大的不同。美国、加拿大、德国、法国分别有85%、95%、84%、81%的医院是非营利医院，不允许分红，花的每一分钱都受到严格的监管。

　　理论和各国实践都证明，医疗是市场失灵的领域。我们把这个市场失灵的领域交给市场，同时监管远未到位，所以病因是“政府失责”和“市场失灵”并存。

　　处方还要从这两个角度入手，让政府真正回归政府职能，同时科学设计和维护市场机制，而不是引入那种放任自流的、盲目的市场。换句话说，要政府主导，同时要充分利用市场机制。

　　南方周末：有一种观点从供需角度来解释看病贵、看病难的原因。有数据显示，1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1－2倍。供需不对称导致了看病贵、看病难，而要增加供给，就要放开市场。您对这种解释怎么看？

　　李玲：这是“医疗卫生市场化还不够”观点的主要依据。但这个依据不准确，事实并非如此。首先，这种算法错误地把卫生总费用简单等同于需求：第一，它没有剔除卫生总费用里的价格因素；第二，医疗支出的增长包括了医生诱导出来的消费，一个感冒20块钱可以治好，但医生开了200块钱的药，这能说成是需求增加10倍吗？所以应该把其中虚高的费用和不合理的消费挤掉。第三，医疗的真实需求应该根据发病率、住院率等指标计算，二十多年来中国人的总体发病率并没有突然增加，仅仅用收入和生活水平的提高不足以解释需求如此迅速的上升。

　　其次，我国的医疗供给并不少。每千人医生数是1.5，床位数是2.1，在世界192个国家和地区中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。如果供给也如上面所说的“需求”那样增长77倍，按1978年每千人医生数1.07，床位数1.93，现在每千人医生数80以上，每千人床位数150以上。也就是说平均每人2天就要看一次病，每人每年住2个月的院，医院资源才能不闲置。这多么荒谬！最后，按照同样的逻辑，如果真的供需如此不平衡，我们看到的不仅是看病贵，同时必然看到所有医疗机构满负荷运作，但是除了一些大医院人满为患之外，我们并没有看到这样的现象。相反，我国医院的床位利用率逐年下降，卫生院床位利用率只有1/3，医生日均门诊量也逐年下降，不足5次，远低于OECD国家平均水平(10次)。面对这些现象，怎么可以说供给不足呢？

　　因此，总体上资源不缺，问题在结构不合理。市场力量导致了资源向购买力强的大城市、大医院集中，基层和农村资源不足。要解决这个问题，恰恰要靠政府的调节。

　　我还要强调一下，医疗事业的最终目标是健康，而不是让人们享受尽可能多的医疗服务。促进健康的最有效方法并不是医疗。最近卫生部陈竺部长就提出，我国群众的健康问题不能光靠打针吃药来解决。

　　“财务保障”“服务保障”双管齐下

　　南方周末：要做到“政府主导，同时要充分利用市场机制”，您的政策建议是什么？

　　李玲：首先政府要增加投入。我们改革的现实背景是“人多钱少”。现在我们的卫生总费用并不低，占GDP的约5%，已接近发展中国家的上限，但结构不合理。在卫生总费用的盘子里，政府支出不到17%，个人是54%，企业是29%。政府支出，具有分散风险、再分配和控制成本的作用。我们认为要把卫生总费用控制在GDP的6%以内，结构上逐渐增加政府投入，降低个人支出。参照发展中国家平均水平，政府支出至少应该占到卫生总费用的40%。现在政府投入不到2000亿，要增加1500亿-2000亿。这些投入要补需方(患者)和补供方(医院等)双管齐下。

　　所谓“补需方”，主要是通过推广社会医疗保险。城镇居民基本医保已经在79个城市试点。不过，现在低水平的社会保险可以说是普降甘霖，覆盖面扩大了，但报销的受益率很低，老百姓得到的好处有限，不能根本解决看病难、看病贵的问题。我国的正式就业人口只占20%，非正规部门征收社会保险的难度大，国民收入统计体系没有建立，人均收入和城市化水平不高。根据国际经验，这些都是不利于社会医疗保险推广的因素。WHO的191个成员中，已经有106个国家以税收作为医疗的主要筹资手段，许多国家(如泰国、巴西、墨西哥、英国、澳大利亚)，往往最初以社会保险作为主要的筹资方式，后转向税收筹资为主，政府一手抓筹资，一手抓服务。巴西和我国的上述条件差不多，社会保险推广了几十年，覆盖率也只达到了70%，医疗费用很难控制。最后转而采取了税收为主的筹资模式，政府举办公立医院为主的服务体系。

　　要根本解决问题，有效的方法是在医疗服务的提供上下功夫，真正地提供低廉、有效、质量可靠的服务。希拉里竞选总统提出的医改方案，开宗明义也是这三个目标“Affordable，Available，Reliable(可支付得起的、可及的和可靠的)”。最根本的是把医院成本控制下来，通过政府投入、加强监管和体制机制的创新让医院回归公益性。

　　中国过去的经验非常值得借鉴。我们熟知的“人人享有健康”是1978年《阿拉木图宣言》提出的，当时世界银行和世卫组织都把中国树为样本。我们的经验就是政府向公立医院提供补贴，提供老百姓可支付的服务，这本身就是一种保障，中国在相当长的历史阶段还是要靠这种直接的服务保障。“财务保障”和“服务保障”双管齐下，同时充分动员资源满足不同层次的需求，这就是我的基本观点。

　　国际专家的共识

　　南方周末：5月底，国内外卫生经济专家在钓鱼台同时评审8套医改方案时，他们对你们这套方案的基本评价是什么？如果有质疑的话，最大的质疑是什么？

　　李玲：各方的共识非常大，“政府主导”是主要共识，整个风向的一边倒是史无前例的。国际专家更是一边倒，他们来自世界各国，曾参与指导过多国的医改。他们最后总结了六条共识，第一条就是，在医疗服务和医疗保险领域，市场都是失败的。他们比我们更加“社会主义”。

　　国内专家对政府增加投入、加强监管都没有异议，存在争议的是到底补供方还是补需方？补供方和供需都补是大多数方案的共识。其实两条腿都可以走，并不是补了需方以后，供方就撒手不管了，这肯定是不可操作的。

　　让医院回归公益性

　　南方周末：您是基于什么考虑认为，中国的医疗服务供应方，也就是医院体系，要回归公益性？

　　李玲：首先要看我们现在的条件是什么。我国有一套完整的公立医疗体系，不可否认它发挥的作用。中国看病的便捷程度可不低，哪个国家能这样想看什么就看什么，想什么时候去就什么时候去。美国看普通门诊要预约一个月左右，专家门诊要等三个月以上。

　　医院的特点之一是范围经济和规模经济。统一、完整、层次分明的公立体系恰恰是我国的体制优势，当年克林顿想整合美国的医疗服务体系，但没做成，现在希拉里想做，估计也做不成，因为美国是分散的体系。我们有统一的体系，为什么要自毁长城呢？应该充分利用这个体系，调动积极性。并不是打破重来就能解决问题。

　　南方周末：那么，医院怎样才能回归公益性？

　　李玲：现在政府投入只占公立医院成本的8%，大型三甲医院可能只占6%。医疗服务定价又太低，医院扭曲了机制：为了挣药的钱，让病人多吃药；为了挣检查的钱，让病人多做检查，浪费了资源。所以要增加政府对医院体系的投入。根据我们的研究，政府对医院投入增加1个百分点，可以降低费用1.6－2个百分点，政府投入一块钱，可以降低费用两块钱。

　　但政府投入不是简单直接投在现有的医院体系上，首先要对现有的资源重新组合，并理顺偿付机制。基层的一级二级医院，政府增大投入，承担公共卫生、基本医疗、健康教育和健康管理。三级医院可以允许利用优势资源服务高端人群创造收入，来补贴公益性的基本医疗服务。将机制理顺了，政府并不需要增加太多投入给三级医院。同时要鼓励更多的社会资本进入。

　　民营医院也要发展

　　南方周末：民营医院该怎么定位？也是公益化吗？

　　李玲：民营医疗卫生机构像雨后春笋，现在已经达到了14.6万家，国有和集体医疗卫生机构分别在9万和4.8万家。民营机构在数目上已经超过了公立机构，当然，床位等规模还没有超过公立机构。

　　政策上，民营医院基本划为营利性，我一直呼吁民营医院也可以做非营利医院，享受免税待遇。现在企业的平均税负达到30%多，医院享受免税待遇，就相当于补贴。但是要遵守政府对非营利医院的监管，包括价格、服务种类、财务等。

　　不过，民营医院的发展本身需要时间。国际上医院的起源基本都和教会及慈善机构有关，都是公益性的，这是医疗的特殊性之一。实事求是地说，国内一些民营资本还没有做公益性的心态，他们是想逐利的。中国民营医院的平均税前利润高达50%，而美国医院，包括私立医院的平均利润只有3%左右。

　　用信息化重构公立医院

　　南方周末：如果如您所建议，政府补贴医院，如何能确保这些补贴不会因为公立医院内部的管理低效而被损耗掉？

　　李玲：通过科学的机制设计、现代信息技术，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行。政府投入不仅仅是钱，而是帮助公立医院重新构建公益性的管理机制。明确它的目标，建立与目标相配套的问责制、加强绩效考核、财务管理、人事制度改革以及物流管理等等，从而改善公立医院的效率。总的来说，美国的医疗体系不值得学习，美国学者都承认。但是形成强烈反差的是，美国医疗体系最近出现了一个亮点，就是美国退伍军人医疗体系——美国政府直接举办的最大的医院体系。这给我们提供了一个成功的参考。

　　美国退伍军人医疗体系是一战后建立的，也曾面临和我们公立医院一样的问题，财政投入跟不上，官僚主义、效率低、服务不好、浪费等。1980年代，将其私有化的呼声不断。1995年，美国退伍军人医疗体系开始重构：明确公益性目标、建立与目标配套的现代管理模式、组织结构和治理结构、优化资源配置、转变医疗模式、考核质量与效果，为患者、医务人员和管理者提供支持的信息系统。现在退伍军人医疗系统已经成为美国最大的、最有活力的整合性的医疗系统，被评为兼顾效率与成本最佳的医疗服务体系，成为医疗信息化、绩效提高的行业领导者，公立医院的成功典范，引起了政策界和学术界的广泛关注。

　　它最成功的就是利用了现代信息技术，在整个医疗系统建立了包括病人、医生、财务、物流、管理的信息网络，全国173家医院在一个平台上。总部实时监控每一家医院的运行，这家医院看一个病花了两千美元，那家医院是一千美元，总部马上通过信息网络调查出了什么问题，这不就是竞争吗？

　　竞争的目的是什么？不就是信息的充分披露吗？公用的信息平台，就是最好的市场手段。公立系统和市场竞争并不矛盾，恰恰可以利用其规模优势，在更大的范围内披露信息和配置资源。这已经远远超越了通过简单的价格机制配置资源的原始的市场形态，是一种和现代信息技术结合的更高级的市场形态。

　　美国重构这个系统花了十年工夫，但很难扩大到其他的非公立医院。我国恰恰大量的医院是公立医院，用这个系统最划算，信息产品的用户越多，分摊的成本越低。信息化是创造有中国特色的医疗服务体系的良好契机，要在这方面做足文章，用信息化克服管理瓶颈，实现跨越式发展。

　　对政府管理体制进行配套改革

　　南方周末：您刚才提到要政府承担责任，但是，在公开监督体系、问责制等的制度还存在缺陷的情况下，我们怎么能做到在赋予政府非常大的一块资源或者权力的同时，保证它承担这个责任呢？

　　李玲：这是个很好的问题，我觉得改革的关键是要建立一个制度，对政府管理体制进行配套的改革，建立人民监督机制。

　　政府失责的原因之一，是医疗卫生涉及太多部门，至少16个部委，都说我只能管一点，有时候还互相冲突扯皮。这种分割程度是世界上独一无二的。改革到现在还没有走出这个圈子。

　　国外医疗卫生管理的集中程度远高于我国，而且也在不停变化，与时俱进。美国的医疗管理机构是HHS(健康与人类服务部)；日本以前是厚生省，现在和劳动省合并为厚生劳动省，把卫生和保障放在了一起。

　　所以我建议成立一个如国家健康委员会这样的机构，负责统筹管理财务保障、服务提供和监督管理，保障人民健康。

　　为什么越竞争费用越高

　　南方周末：我们现在的问题是医疗成本过高，很多人无法支付得起这样贵的医疗服务，所以你认为用政府补贴的方式把这个成本降下来。而市场派——其实我们也不愿意用这个词——则认为如果放开准入，让不同所有制的医疗机构相互竞争，竞争可以让价格掉下来，或者提供更好的服务。

　　李玲：目前我国的医院之间不是没有竞争，而是存在非常激烈的竞争。并非只有不同所有制医院之间才存在竞争。问题是，医疗服务和一般产品的竞争形态是不同的，这就是为什么像美国这样有着更完善市场机制的国家，医疗费用也如此之高，而美国的健康产出，例如人均寿命等指标，在发达国家里是倒数的。

　　医疗服务常常是越竞争费用越高。注意，不是价格，是费用。费用是价格乘以消费量，竞争表面上能把单项价格降下来，但是会扩充消费量。比如你不用做的手术做了，不用做的CT做了，尽管单位价格下降，但是总的费用上升，更重要的是，导致了许多不必要的费用，甚至危害了健康。美国有1/3的心脏外科手术是不必要的。

　　为什么越竞争费用越高？从患者的角度，患者识别医疗产品的能力有限，只能根据一般商品的经验，认为价格是质量的信号。对于患有重大疾病的患者来说，买贵不买贱是理性的选择。他们的心理是不惜代价，因为生命不可逆，错了以后就死了，没有改正的机会。为什么药品和医疗器材往往越贵的卖得最好，因为只有用最贵的，患者和家属才得到一个心理安慰。

　　从医院的角度说，竞争就要在市场上吸引病人。医院怎么吸引病人呢？就是靠高精尖的设施、仪器、名医在市场上吸进病人，因为病人最容易看到的就是这些。这就是为什么在宿迁那种竞争很强的市场里，每一个医院都争相购买医疗设备。医院的固定成本不断增加，这些最终要转化为患者的负担，因此费用也就越来越高。

　　当然，医疗领域的竞争是不可或缺的。只是这种竞争不应当是以医院争夺患者为主，合理的竞争模式应当是付费方，即政府或社会保险争夺医疗资源的有管理的竞争。

　　“市场”的概念正在被庸俗化

　　南方周末：您这位被贴上“政府派”标签的学者，其实是不反对市场的。您怎么看现在流行的“政府派”和“市场派”这种不同立场的划分？

　　李玲：我觉得所谓“政府派”和“市场派”是一种煽情的提法，这样分本身就不对。无论是经济发展还是医疗卫生的发展，人类社会走到今天所达成的一个共识就是，仅仅靠政府是不行的，完全靠市场也是不行的，各有优劣。一个好的制度要考虑怎么来利用这两方面的优势。

　　什么是“市场”，有必要再说一说。我觉得“市场”的概念正在被庸俗化。一提到市场，很多人概念里就是小农的、小作坊的、产权到个人的那种自发、盲目、原始的市场。其实社会进化到今天，市场的概念已经大大地深化了，市场和政府是交融在一起的，你中有我，我中有你。现代化、信息化社会中的市场和传统的小作坊式的市场不是一个概念。

　　南方周末：换句话说就是：标准经济模型中那种充分竞争、完全竞争的市场并不是现实。

　　李玲：完全竞争是一个理想状态，现实中并不存在，这就是为什么发达国家都在一步步修正市场失灵的部分，其实就是充分利用市场机制好的一面，但通过政府抑制它恶的一面。

　　南方周末：您刚才谈的政府必须修正市场失灵的部分，也就是说政府是以一种积极的态度进入市场，而不是只做消极的守夜人？

　　李玲：现代社会，政府所能发挥的作用已经完全不仅仅是一个守夜人的作用，政府可以有更积极的作用，尤其是在医疗领域。

　　一百多年以前，美国宾夕法尼亚大学沃顿商学院的经济学教授西蒙派顿就把政府对公共事业投资视为劳动力、资本、土地之外的“第四个”特别的生产要素。对公共事业投资是一种基础设施，其收益不会直接以利润的形式体现，而是在服务价格下降、社会福利增加、经济更有竞争力中反映出来。

　　中国改革三十年，为什么能取得很多发展中国家达不到的成就？一个很重要的原因就是政府有巨大的执政能力，这是我们制度的优越性。比如新型农村合作医疗，没有哪个国家对于这样庞大的项目，可以用短短5年时间把覆盖率从零一下子提高到今年的80%，马上就可以到100%了。

　　要充分利用政府作用和市场机制，利用大国的规模优势，如果中国能搭建信息化的平台，并利用好中医文化，中国医疗可以实现跨越性的发展，中国人有希望创造相对完美的医疗卫生体制。

　　南方周末：您的政策建议是建立在对政府的信任上，那有没有可能出现政府失灵？如果是，可能会有什么后果？该怎么防范？

　　李玲：任何事情都不可能尽善尽美，都是在不断改进和完善的。但是，我们不能以“政府失灵”为理由，就放弃政府应当承担的责任。我国卫生行政管理体制还不完善，这正是改革所需要解决的问题，而不是把政府应当承担的职能推向市场。

　　我对我们的政府是有信心的。因为这些建议都不是凭空提出来的，很多都是其他国家的普遍经验，包括不同的发展阶段、不同地区、不同社会制度的国家。这么多国家都能做到的事情，我们的政府也能做到，而且能够利用我们的体制优势，借鉴我们曾经被国际组织广为推崇的历史经验，做得将比其他国家更好。

　　[记者评论：妥协的医改]

　　备受关注的新医改方案最终将取决于政府各部门之间的博弈

　　9月10日，最新的医改方案已上报国务院讨论，并将向社会公开，以供公众讨论。在这一背景下，南方周末于9月20日刊发了 《中国医改U形大转弯？》一文，披露了关于医改的核心争论及演进过程，该文引起了各方强烈关注以及截然相反的评论。

　　在医改大辩论中，那些认为政府的投入应该更多补贴医院以维持其公益性的人被称为“政府主导派”，那些赞成补贴消费者，同时在医院体系内引入不同所有制医院竞争的人被称为“市场主导派”。

　　本报文章的核心内容是中国医改方向可能要转向市场化，即政府或将放弃大幅增加对公立医疗卫生机构投入，转而采取补贴患者的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，并将通过医疗卫生服务机构的市场化竞争来提高其运行效率、降低其服务价格，以此来解决看病难、看病贵的问题。

　　被外界视为“政府主导派”领军人物的北京大学中国经济研究中心教授、卫生经济学家李玲明确反对上述结论。她是国务院医改协调小组委托的国内外8个医改政策建议小组中北大课题组的负责人，参加了5月底在钓鱼台国宾馆举行的8套方案的汇报会。

　　医改与每个人的切身利益息息相关，为了给即将获知医改方案的公众提供更多可供参考的信息，以理解这一改革的复杂性，本报于9月30日在北京大学专访了李玲教授。

　　与先前接受南方周末记者采访的其他学者一样，李玲同样反感“市场主导”和“政府主导”的标签式划分——在复杂的医改方案设计过程中，这种过于简单的划分掩盖了他们之间一些重要的共识。

　　李玲指出，关于医改的讨论集中在医疗服务的筹资、提供和监管三个方面，在钓鱼台汇报会上，没有人反对政府应该增加投入、加强监管。当时分歧的焦点在于：到底补供方还是补需方，服务提供到底应该采取什么形式才更有效率。

　　在场的国外专家基本上是一边倒，不赞成在补需方上主要利用商业保险机构，也不赞成单纯依赖市场手段提供基本医疗服务，所以，在钓鱼台会议上，“政府主导几乎是共识的东西。”李玲说。同时，她强调，“补需方并不意味着就不补供方了”。

　　在接受南方周末记者采访时，李玲不反对在医疗服务的提供上开放市场准入，允许非国有资本进入，她也赞成管办分离，而这些正是外界理解的“市场主导派”的核心主张。只是，她坚持认为，政府应充分利用中国原有的公营医疗系统的优势，对其进行重组和改进，而非推倒重来。

　　显然，如李玲所说，她与“市场主导派”的不同“是价值观的不同”。当两方的终极目标都是“人人享有健康”之时，更相信政府作用还是更相信市场机制，或对“市场”这一概念的不同定义，这已不仅是具体政策建议的区别，而是不同价值观的差异。

　　到现今为止，还没有哪个国家单纯依靠市场解决了医疗保障这个世界难题。当今世界，无论发达国家还是发展中国家，都在探索医疗改革之路，比如美国民主党总统候选人希拉里打出“全民医保”牌参选，而印度本月初接连提出普通人健康保险计划以及覆盖穷人的健康、生命和残障保险计划。

　　包括医疗保险改革、医药流通体制改革、医院管理体制改革、公共卫生体制改革这四大领域的中国医疗体制改革，不存在可以拷贝的标准答案。在这场备受关注的大讨论中，理论交锋的焦点其实仍然是政府和市场的边界，这几乎是自第三次改革大讨论起一直延续至今的一个未解话题。

　　和理论交锋同样重要的是中国的现实条件，因为正是各个国家现实条件的不同，演绎了不同的医疗保障方案，并且还在继续演变中。在李玲的主张中，一个不可分割的部分是与医疗相关的行政体制改革。如果仍沿袭旧有体制，从良好意愿出发的诸多政策设计将可能背离其原有目标。而这正是所有设计无法回避的原点问题。

　　中国新医改方案的最终决策权是在政府手中，取决于政府的政治决心。该方案的出台一再延迟，不是缘于学者的争议，而是受制于政府各部门之间的博弈。几乎可以肯定的是，最后的方案将是一个折中的、妥协的方案。