药品招标“七年之痒”

　　[独家特稿] 全球化眼光下的中国药品招标——世界卫生组织专家一席谈

　　[高端访问]让药品招标真正让利于民——访浙江省医药行业协会会长赵博文

　　[案例调查]宁波：药品集中采购缘何引发轩然大波

　　[案例借鉴]药品招标新模式：政府采购

　　全球化眼光下的中国药品招标

　　——世界卫生组织专家一席谈

　　★文/李宪法

　　理查德•莱恩博士自2003年7月以来任职于世界卫生组织（WHO）基本药物和药品政策司，负责编辑《基本药物观察》，整理《欧洲和全球优选药物项目》，组织WHO《固定剂量复方》会议，负责各种手册的制定；协调推动与社区合理用药相关的活动。

　　2007年3月，理查德•莱恩博士在WHO总部三次接受中国人民大学医药物流研究中心主任、研究员李宪法的采访，对中国的药品集中采购政策进行分析和评价，提出了一些独到的意见和建议。

　　以下是作者对理查德•莱恩博士主要观点的整理：

　　人命关天 质量至上

　　公开招标并不适合于药品采购，以公开招标为主的药品集中招标采购方式是需要改变的。

　　过去世界银行都是公开招标，后来他们采取了邀请招标的方法。如果是公开招标，把价格作为评标的第一要素就不可避免。在竞标之前要做好准备工作，把标准制定好。产品质量和企业可信度是竞标的前提，然后再考虑价格。每个品种最好只有不超过5家企业竞标。这几家企业必须是符合一切资质条件的。但是他们都不能知道彼此的价格，这样才能保证投标价格的公正性。不需要很多的企业来参加竞标，企业要少而精。如果有一百家企业投标，就很难评价每一家企业的质量、可靠性和绩效；所以不需要太多，只需要少数非常好的企业参加竞标就可以了。

　　可以根据企业每年的营业额，确定一个规模指标来限制。不能达到这个规模标准的企业不能参加投标，这样所有小的企业都会出局。在进行企业资格预审时，印度的做法是不仅考虑药品质量，同时还要考虑企业规模。要求企业在获得预审资格之前，营业额要达到至少一百万美元。当然，开始的时候标准可以低一些，但要求企业的营业额必须逐年增加。规模太小的企业是不具备保证质量的能力的。作为政府，需要管理的是大规模的企业，而不是小规模的企业。

　　关心小企业的情况不应该是医院的职责；医院的职责是要让老百姓用合理的价格买到最好的药。大量小企业的存在对整个行业的发展没有什么好处，那么就不要去考虑它。全世界都存在这个问题，而且是个很大的问题。关于这个情况我们已经专门提交了一篇论文给世界银行。因为大多数国家的小企业都认为卫生部应该考虑他们的生存和发展。在有些国家，政府甚至给条件差的小企业很多钱，去挽救它们，这样做是不对的。

　　一定要把产品质量和企业可信度综合起来作为必须的竞标条件。

　　我建议在采购药品的时候要有三条标准：产品质量、企业可信度（能否及时配送）和药品价格。中国政府把质量优先、价格合理作为招标采购必须遵循的基本原则，我完全赞成。但是同时要考虑企业可信度问题，也就是说配送服务一定要及时非常重要。一定要把产品质量和企业可信度综合起来作为必须的竞标条件。世界上最大的非营利供应商是IDA组织（international dispensary association）国际药房协会，它的营业额为1.15亿美元，却只有35家供应商。每一家供应商每年会得到大约500万美元的业务，因此这35家企业都非常珍惜这些机会，提供了非常好的服务。一些供应商每年签一次合同。

　　质量是第一位的。1元人民币的产品尽管很便宜，但你不知道它的质量如何。即使很便宜，只有一元人民币，也可能是浪费的。如果有人对你说你必须买这个一元的产品，你就问他，你会把这种药给你的母亲用吗？对那些价格只有一元，也有质量检验的合格证书的小企业，需要考察他们的年营业额和财务能力。如果规模太小，即使他们有了质量检验报告，可信度也是很低的。一定要先保证质量和企业可信度，然后再考虑价格。产品质量和企业可信度是只有大规模的企业才能保证的。小规模企业不论价格多便宜都不具备这种能力。

　　原研药是价格虚高“元凶”

　　原研药价格依然虚高。

　　目前国际市场上仿制药的价格正在以大约每年2～3%的速度下降。对山东和上海的调查显示，中国公立医疗机构采购的药品价格比印度要高，中国的药品价格还有很大的降价空间。我们有中国山东、上海和印度六个州的价格调查报告。印度六个州调查的价格都很接近。我们可以从报告上看到同一种药品的可比较价格，在印度只有0.38，而在中国却达到1.43。

　　我们接下来要讨论原研药品价格偏高的问题。原研药品价格偏高的真正原因是我们对仿制药的质量没有足够的信心。当您问一个人，您会给您的母亲买仿制药吗？他会回答说不会，我会买原研药给我的母亲。因为他已经根深蒂固地认为只有原研药品才能保证质量。唯一的解决办法就是提高仿制药品的质量。仿制药品也是有质量保证的，人们必须明白这一点。在做这方面努力的同时，我们也需要认识到原研药品也有自己的市场份额，他们也会发展自己的市场。

　　1983年，美国就开始意识到了这个问题。美国的一些州出台了相关法规，要求药房人员在拿到医生开的原研药处方时，就直接把它替换成仿制药。既不得告诉病人，也不得告诉医生。这是法律规定。其他国家的法律有所不同，药房人员需要询问病人是否要换成仿制药或者咨询他的医生是否要换成仿制药。你会发现这样的法律比药品强制替换法律更容易通过。美国的这种情况呢，病人没有选择。其他国家的病人可以有很多的选择，因为仿制药品也是有很多不同价格区分的。

　　1983年美国仿制药品的应用比率是15%，以后逐年上升，2007已经达到55%。英国也在推行仿制药。1983年英国仿制药品的应用比率是20%，2007年已经达到75%。

　　推行仿制药品政策会有很多人抵制，有很大的阻力。我的建议是耐心等待，等仿制药品的质量提升上去，质量有了保证的时候，再全面推行仿制药品政策。一定要注意的是，推行仿制药品的阻力来源是中国当地的企业。他们甚至会联合起来反对。中国要施行这政策会很艰难。1989年、1990年菲律宾一个部长拥护而且要推行仿制药品政策，没多久他就失去了工作。1994年，巴基斯坦政府要推行仿制药品政策，当地的医生、企业就联合起来反对。WHO一直大力支持仿制药品政策，给会员国政府提出相关建议，但具体实施起来确实很艰难。

　　公立医疗机构应当拒绝采购原研药品。

　　根据全球基金的药品采购价格分析数据，仿制药和原研药价格很相似，只是各自的浮动范围不一样。原研药品的价格浮动范围很大，而仿制药的价格浮动范围很小。原研药品的价格高于仿制药品是不正常的。如果是政府采购的话，就应该降低原研药品价格。如果原研药坚持不降价的话，政府就不应该让原研药参加投标。

　　公立医疗机构应当拒绝采购原研药品。当看到中国公立医疗机构原研药品的采购数量时，我感到很奇怪，为什么会有那么多？没有真正合适的理由来解释这一现象。许多国家的公共采购系统以很高的价格采购原研药，这是一种浪费。采购原研药与政府和采购政策有很大关系。调查数据显示，（中国公立医疗机构）采购原研药品的数量不是很多，但是它应该为零，根本不该有，仿制药品应该占到100%。

　　中国的问题是仿制药的质量和疗效比不上原研药。政府一定要拿出数据，说明仿制药和原研药的疗效是相似的。印度政府就大力推动仿制药的使用。任何医生如果怀疑仿制药的质量，都可以把原研药和仿制药送去检验。如果有问题，政府承担责任。药是谁买的，谁承担检验费用。如果是政府买的，那么政府就应当承担质量检验费用。最后，政府要把检验结果告诉医生，并公之于众。印度政府总共做了3500种仿制药的质量检验，结果只有7种仿制药存在质量问题。所以，医生应该相信仿制药的质量和疗效。我对于仿制药采购的意见，一是要有严格的资质审查；二是要公布质量检验结果。

　　打造合理的供应链

　　以省为单位进行采购

　　中国是个幅员辽阔、物产丰富的大国，如果只有一个药品集中招标采购机构的话是很危险的。上海、广州、山东的情况都是不同的，可能需要以省为单位进行采购。不要让医院做所有的采购工作。但如果是低于省级的单位采购，采购效率会非常的低，菲律宾就是一个例子。不要对所有药品都集中采购，可以让医院自己采购10~20%。对一些不常使用、价格很低的药品，让医院自己采购是有效率的。医院必须及时公开他们的采购信息，以防止腐败。

　　哪些药品需要集中采购呢？通常的做法是对药品采购目录实行分级管理。可采用ABC分类法。譬如有1000个采购品种，可分为ABC三类，其中A类占总支出的80%，大约是20%的品种。这些品种有些是常年必须储备的，如抗生素，手术用药等。有些是每年多少都有变化的。A类品种大约有200个左右，是应该重点关注的部分，一定要集中采购。B类占总支出的15%，占总品种的30%，就是那些使用量虽然比较大，但价格很便宜没有太大利润空间的品种，可以灵活处理；C类占总支出的5%，占总品种的50%，不需要集中采购，因为利润空间很小，这部分可以放手让医院自主采购。

　　同一种药品的不同规格也可以分开采购。比如对500剂量的集中采购，250剂量或者更小剂量的让医院自主采购。应该以省为单位进行ABC的分类调查，由中央政府决定哪些药品需要做集中采购。要把注意力放在A类，把这200种药品的集中采购做好就可以了。这是一个很有效的管理办法。

　　制定合理的药品加成率。

　　关于如何确定中标药品的零售价格的问题，非常难以回答，很具有挑战性。我的看法是，医院的药房肯定是要获取利润的，人们不可能在没有任何利润的情况下去做一项工作。

　　各国的药品加成率不同，美国是30%，德国是19%，竞争最激烈的地方是12%，多数国家是25%～32%，南非曾经达到65%。

　　医院的药品加成率是15%或低于15%是没有利润的。人们赚不到钱就不会去做了。因为医院的药品管理是需要很多费用的，他们要靠药品收入来支付医务人员的薪水。

　　药品加成率也不能太高，太高了等于是向病人收税，不是一项有利于公众的政策。有很多人本来就支付不起药费，病了就不能工作，更没有收入，时间长了还会失去工作，这样就会形成恶性循环。这就是中国人所说的因病致贫。如果提供的是特殊服务，付钱是另一回事，不应在讨论范围之内。但是一般的病人在医院看病吃药，对药品是没有选择权的。

　　把日本的药品价格管理办法用到中国是不合理，不公平的。在日本全民都是有医疗保险的，不是病人自己支付药费。医院花多少钱采购药品对病人没有影响。但是在中国，采购时有了一个购进价格，医院要加成，然后以高于采购价的价格销售，支付这个费用的是病人。这与日本不同。从管理的角度来看无所谓，但是从病人的角度来看，政府就必须关注买药的钱是由谁支付的。在美国，只有55%的人是有医疗保险的，还有很多人没有医疗保险，所以对于这些没有保险的人来讲，他们就要考虑药品价格。患者需要好的药品来治病。国家不能免费发放药品给国民治病，这个我可以理解，但是不能靠卖给病人药品来赚钱。在很多贫穷的国家都存在这种情况。在西方国家穷人是不需要纳税的，只有富人才纳税。但是高价卖药给病人就等于是向穷人征税。

　　实行顺加作价一定要注意便宜药品的固定服务费。

　　中国政府要求对中标药品实行顺价作价。在顺加作价条件下，使用高价药对医院的好处更多。这是个很大的问题，但是有办法解决——

　　办法一，允许医院收取固定的服务费。当然这种办法也存在弊端，例如有两种药品，一个是10元人民币，一个是100元人民币，全部都按处方收取5元的服务费，也就是处方调剂费用。这样做会使便宜药品收取的服务费偏高。

　　办法二，固定的服务费加上一个固定的加成率。例如2元的固定服务费再加成10%，这样10元的药品是10+2+10×10%=13元；100元的药品是100+2+100×10%=112元。

　　办法三，固定的服务费加上不同的加成率。还是2元的固定服务费，以50元为限，50元以内的加收10%，就是10+2+10×10%=13元；超过50元加收比例就要降低，药价越高，加收的比例越低。例如一百元的加收2%，100+2+100×2%=104元，这样价格越高的药品医院的收入越少，可以鼓励医院购进相对便宜但质量有保证的药品。

　　这种作价办法的实施可能会遇到技术上的困难，但有计算机系统的辅助应该没问题。澳大利亚和南非都采用第三种方法。在加拿大，有很多地区都在这样做。实行顺加作价，一定要注意便宜药品的固定服务费。将服务费的标准确定为15~16%是很公平的。少于这个百分比，机构运转就会出现问题。这是药品管理费、服务费。如果有很多的病人，15%就是合理的。我个人认为低于30%都是合理的。

　　医院拖款，企业可将中标价提高10-20%。

　　货款结算应该如何管理。这是在公立机构存在的很严重的问题。对中标药品的货款支付超过60天，医疗机构就需要支付利息。150天也好，250天也好，结算时都是需要加息的。一般的加价比率都是总价的10～20%。对所有的公司都一样。美国的结算周期一般是7天，最长不超过13天。但是也有其他的情况存在。譬如东加勒比地区，6个国家联合采购，是先付款。先把钱准备好，再去采购药品。配送商送货后，采购部门在接到通知后7天内付款。经验证明，一个国家采取这种方式采购药品可以使药价降低45%。

　　回款难是中国公立医疗机构药品集中招标采购中存在的最突出问题。但这是可以解决的。如果一家医院的采购量是1000万元，政府应当让他们提前准备好30%的采购准备金。货到后就用这些准备金付款。供货商就会降低费用。你可以先从一、二家医院做起。让医院与企业谈，企业可以降低15%的费用。如果延长时间，就要加价15%，作为损失费。中国可以参考印度的做法，因为印度和中国的情况很相似。也许您可以亲自去看看中东地区的模式，到阿联酋去。如果您想去考察的话，我们也可以为您做安排。我自己还没有去过，但是很多人已经向我介绍过印度和海湾地区的模式很好。

　　透明度是治贿的唯一出路

　　医药购销中的商业贿赂全世界都存在，唯一的解决办法就是提高透明度。

　　在全世界，药品销售的回扣现象都很普遍。这是很难控制的。药品价格很高，回扣的空间就存在了。药品本来只卖一元，但现在卖三元，其中一元是回扣。

　　我的建议是，您应当对这些价格数据做调查，然后才能知道钱的去向，在未来购买的时候就可以去除这些因素，不让药品在无形中加价。我现在正和英国政府合作做药品采购透明度的调查工作。准备开发一个网络系统，自动公布药品采购的价格，是一个电子招标采购系统，很像是电子商务。在南非，药品采购没有议价过程，一旦中标，价格马上在网上公布，并录入计算机系统。人们在一个大厅里等候，有大屏幕显示。一旦公布，所有的人都知道中标价格。资质审查非常重要，只有资质齐全、有配送能力的企业才可以参加投标。投标企业应当提交GMP证书，作为重要的资质条件。

　　医药购销中的商业贿赂全世界都存在，并不是只是中国有这样的情况。所有我去过的国家都有商业贿赂存在，即使是在贫穷的孟加拉国和富有的美国。在美国发生过一起很大的药品回扣案件。政府对这家企业罚款80亿美元，还判了相关责任人在监狱里服刑。在美国波士顿的教学医院里，97%的产品都是有回扣的。

　　除了回扣之外，另一问题是赠药。如果医院的采购数量比较多的话，企业会赠与医院一定数量的药品。对于医院来讲，他们就只有收入没有支出，因为这些赠药不需要成本，可是卖给病人的时候却是收费的。这就很难控制。因为是礼物，以礼物的形式，这就很难管理。研究发现，只要有赠药，药品的价格就会上涨。在南非，过去赠药和回扣情况很多，于是政府就出面制定法律来制止。

　　到目前为止，还没有人可以有效控制商业贿赂。一般来讲，我们如果能够避免当然最好，但是实行起来很难。至少在公立医疗机构这些贿赂的钱是不应该进入个人腰包的。我对于钱流入医院的现象也很不开心，因为那也是贿赂的一种。这种现象十分普遍，很难控制，唯一的解决办法就是提高透明度。（环球市场杂志2007年11月号）