作者:南方周末记者 赵小剑 肖华 采访整理
在关于医改的公共大讨论中，全国600万医护人员的声音几乎被屏蔽，因为他们被很多人看成是问题的一部分。
就在医改方案临盆之际，医院院长们纷纷借助多个公共平台建言献策。
“最近以来医院院长们的话题中心都是医改，但从来没有人征求过我们的意见。”宁夏医学院附属医院院长杨银学对南方周末记者说，“我们也想参与医改，不仅是利益攸关，还因为我们有这样的责任与情怀。”
“我们要从改革的对象变成改革的参与者。”四川大学华西医院院长石应康说，该院是当今世界上单点规模最大、床位最多的医院。
在目前的体制下，“公”立医院在资金来源上已然不 “公”——平均而言，政府财政投入只占公立医院成本的8%，大型三甲医院可能只占6%，而本报采访的一些大医院甚至低至1%，再加上医生的服务价值不能在正常体系中得到充分体现，造成了医院和医生以药养医、诱导病人需求等制度性趋利行为。同时，中国医疗保障体系欠缺，看病贵由此衍生为一大社会问题。
有些令人意外的是，院长们并未因此就希望政府把公立医院包下来，相反，他们一致主张：政府应该保障基层医院的支出，并把基层医院发展成提供基本医疗和公共卫生的阵地，而大型医院则可以面向市场而不需要政府来养，但是必须在医院内部引入公司化的管理体制，赋予医院管理者现在所没有的人权、财权、决策权等和公司CEO类似的权限，以此在市场中竞争，并把大型医院建设成科研重地。
也就是说，对大型公立医院而言，机制比所有制更重要。
尤其值得注意的是，院长们都同时认识到信息技术对医疗、政府监督，特别是医院管理的极端重要性，信息化有可能是中国解决医疗这个世界难题的一个突破口。
“数字化医院的管理对传统医疗模式的冲击，在全球是一个发展趋势。”广东省人民医院副院长耿庆山在本报参与主办的中国医院发展论坛上说，“这在帮助政府解决看病难、看病贵的问题上可能会取得突破性的进展。”
“医改应该有两个目的：一是政府建立保障体系，解决老百姓看病贵看病难问题；二是要保障医疗卫生事业自身的发展，保护600万医护人员的积极性。”院长杨银学说，“这两大利益群体必须兼顾，伤到任何一方，这个改革都是不成功的。”
院长是官，还是职业经理人？
“现在很多院长的首要目标是做官。一个成天想着当官的院长，能当好院长吗？在国外也有很多公立医院可以做得很好，所以最重要的不是产权改革，而是机制。”
石应康 口述(四川大学华西医院院长)
本报记者 赵小剑 采访整理
从晚诊晚治到预防
中国经济上取得了很大的发展，在很多机制做出了符合中国特色的创新，但我觉得在医疗领域却是简单地模仿美国，以为通过市场的方式能为老百姓提供质优价廉的服务。我个人认为，这是无法实现的。
现代科技的发展，出现了许多晚诊晚治的技术、设备和药品，医疗费用爆炸式地攀升。比如说现在有一些治疗肿瘤的药，一个疗程要花二三十万，平均只能延长病人3个月的生命，结果是非常令人沮丧的。
像我岳父，他是老干部，一等残废军人，医疗费用全部报销，因为心肌梗塞，在我们医院住了5次院，做了搭桥，又放了支架，总共花了六十多万。如果他需要全自费，我也会觉得很困难，因为我一年的收入也只有十几万。
高技术密集的晚诊晚治，中国受不了。中国是一个没有完成工业化就已经进入老龄化的国家。我们没有那么多钱来做养老保障。而且老人有的病是治不好的。以前传染病很好治，常见病、多发病也比较清楚，现在的癌症、高血压、冠心病、糖尿病哪个治得好？连发达国家都治不好，你就拿钱去耗吧。
所以，再也不能走以治疗为主的路子了。中国走的路是全世界不发达国家未来要走的路，那就是从晚诊晚治变成早诊早治，从早诊早治变成预防。
中国一定要发动社区，做疾病的预防工作，做健康管理。预防和健康管理的工作是不能赚什么钱的，政府应该承担起来。
现在的社区医疗主要分为两块——社区医院和社区服务站。现在大家关注的是医院，有了病怎么治，怎么治得便宜，从来没有想到社区有没有合格的初级医生，能够像邻居一样，给社区的住户经常打打电话，串串门，在电脑上记录一下这家人的疾病遗传史、家族史、不良嗜好等等。中国医学教育是沿用前苏联的模式，是传授知识和做研究型的，没有培养起这种人，而且现在培养的也不知道到哪里去找工作。现在的许多医生只有理论，读了很多书，读了很多英语，但是不会看病。
大医院的任务是什么呢？是疑难杂症，是小医院对付不了的病。我们正在做一个国家科技部的项目——区域性协同医疗教育服务的示范工程，主要是由我们给社区医生提供一个诊疗模板，常见病如何处理？哪些病该做手术？哪些不该做手术？并帮助社区医院通过网络会诊病人。这种做法可以培养大批社区医生。我们希望以后在我们这种大医院不看初诊病人，一二级医院处理不了才到我这里来，而且病人来之前，他的所有信息都已经通过网络传到我这里来了。
机制比产权更重要
我们医院每年从财政获得的拨款只有一千多万，主要用于给1200名退休职工发工资。其他来自财政的还有一笔设施改造费，其他就什么也没有了，只能靠自己挣。
听说医改方案中有人建议把医院财务改成收支两条线，我认为这样做最后的结果绝对是最好的医生在公立大医院看最少的病人，然后都跑到民营营利医院多看病人。因为你没有一个机制让医生体现他的价值。
除了医院编制内职工的工资和医院运营的费用要自己挣以外，医院的人事权院长也控制不了，比如编制内的职工能进不能出，比如有编制的院工也可以休教学假，而外聘的年轻医生就不能评职称等等。我们医院人事管理制度还是沿用1978年的制度，我作为院长也无能为力。
院长难当，关键是你的制度是让他当官呢，还是当职业经理人？现在很多院长的首要目标是做官。一个成天想着当官的院长，能当好院长吗？在国外也有很多公立医院可以做得很好，所以最重要的不是产权改革，而是机制。
要搞清楚作为一个院长，核心业绩标准是什么，我认为一是要这家医院能否承担起社会责任，给老百姓选择适宜的技术，有很好的医疗质量和效率，二是怎么使医院的运行管理符合中国特色，保持低费用运行，三是如何把员工凝聚起来，形成好的团队文化。
现在，医生从SARS时的“白衣天使”变成了全社会的敌人，人们对中国医疗体制的不满，怨气全发到医院里来了。
医生的培养无法速成，一个好医生需要许多年的训练，包括职业技能、职业精神的培养。这种与人生命有关的职业就要求必须让最优秀的人才来从事，否则就会乱套。
政府显然养不起全国的医院
“我们有勇气面向市场，如果能像企业一样有决策权，哪怕改成非公立医院我们也愿意。”
杨银学 口述(宁夏医学院附属医院院长)
本报记者 肖华 采访整理
中国用世界卫生资源的2%，维系了世界上22%人口的生命和健康，而且平均寿命72岁，这是中等发达国家的水平。从这个意义上看，中国医疗卫生事业发展不能不说是成功的。
但是前段时间指责说医疗卫生事业发展失败的声音非常大。这是因为将医疗卫生事业自身的改革发展与国家对全民的医疗卫生保障混为一谈。大多数人并不能明白清晰区分这两个概念，国家的责任在其中被模糊了，医院成为了一个替罪羊。
否定医改，一个理由是看病贵看病难这么一种抽象说法，二是整个医疗中出现的商业贿赂。
其实跟其他国家相比，中国看病并不难。有人说要等一早晨才能看到病，但实际上等一早晨能看到病已经不错了，在许多欧美国家从社区医院一级级转上去，常常要等上三四个月。欧美的医生一上午只看五六个病人，而我们的医生得看五六十个。因此中国很难与其他国家这样去比较。
而看病贵，其实很大程度上是由于医疗保障体系不完善，从而导致人们看不起病。
至于商业贿赂，根子在于相关的政策规章让药品在营销中出现了巨大的利润空间。如果说药品回扣像是环境污染，那么其中医院医生是被污染，但根子是药品定价机制造成的巨大的利润空间。如果不治理这个根子，即使把全国的医生都抓了判了枪毙了也没用。
所以我认为，过去医改失败，在于不能将医卫事业自身发展与国家建立医保体系分开来分析。现在的医改同样应该如此，它应该有两个目的：一是政府想解决老百姓看病贵看病难，建立保障体系，另一个是要保障医疗卫生事业自身的发展，保护600万医护人员的积极性。这两大利益群体必须兼顾，伤到任何一方，这个改革都是不成功的。保障体系不建立，需求受到抑制，影响医院发展；而伤到医院，自然最后受损的还是全国人民的健康和生命。
不管有多少套方案，出台多少细节政策，我觉得首要的是建立这个大框架的两条主线。
一条线是建立保障体系。这将使得过去受到抑制的需求释放出来，为医疗卫生事业的发展提供更大的市场。在过去，我们有至少30%的病人应该住院而没有住院，因为没有经济承受能力。
同时，就像西方国家所出现的那样，医保有可能成为医院与病人之间的第三方力量。出现医疗纠纷，是由保险机构分别与病人和医院交涉，不像中国现在是病人和医院互相扯皮关系闹僵。另外，保险机构同时也可以监控、约束医生的行为。但是目前，医保机构并没有能力做到这一点，国家的政策也没有赋予它这样的职责和权利。
另一条主线是保障医疗卫生事业自身的发展。这并不是说要把医生都养起来。政府显然养不起全国的医院，而且这种养只会养出懒汉，人的惰性是天性。另外，中国改革开放最重要的是激励机制出现了并在不断得到完善，但是养医生将会导致激励机制的扭曲。比如说，两个医生，一个勤快一年做300台手术，一个懒惰一年只做30台，收入都差不多，这个激励机制就肯定会出问题的。医生没有积极性，将导致医院的水平大幅下滑。
在这条主线上，政府要做的，是加强监管。任何人任何机构，缺乏监管，都很容易出问题。从另一方面来说，监管也可以使得一些希望更好治理的医院有可以借助的力量来完善自身。拿我们医院来说，2005年卫生部抽查处方时是西北地区最糟糕的，合格率只有百分之十几。2006年我们因此痛下决心，内部不断抽查，一张单子不合格就罚款100元，这年卫生部抽查时合格率已达百分之九十多。到今年的抽查，连检查的人都难以置信，合格率是百分之百。
但是，目前我们普遍感觉到，医疗卫生事业自身发展最大的问题是政策的不明朗。比如大医院与社区医院的发展问题。
现在有种说法，说国家想广泛建立社区医院，可能对大医院形成冲击，也许将来会门可罗雀，所以要限制大医院。尽管国家没有给出政策，但一些地方政府已经作出反应，开始放出这种信号。明显的，大医院要申请增加床位或者人员编制，现在就很不容易了。
但事实上，各级医院都应该肩负不同责任，形成不同层级的清晰架构。就像战争时期，民兵、游击队、武工队与正规部队是共存的，大家各自有不同的主要针对对象，却又互相配合。
在现阶段，病人的需求决定了医院的发展，而不是政府的意志。我们医院1400张床位已经住了1700人，还有一大摞住院申请单压在那里。即使是培育社区医院，短期内也很难改变市场对大医院的扩张需求。
对医院，政府其实可以不必管得太多，它们大多已经可以自行发展。改革开放以来，医院被推向市场，推得好，推出了迅猛发展。但现在还是有些不伦不类，说是事业单位，却已被推向市场游泳了，说是游泳，却又不能畅快，总有些绳子绑着胳膊。比如人事权的限制。我们医院两千多职工，行政人员占相当大的比例，按照企业来做的话二十多个行政人员就足够了。如果能精简掉两百人，按每人每年5万元计算，1000万就省出来了。
我们希望，这次医改中，医院的属性、定位、薪酬、人事等问题都能得到一个明确的指引。我们有勇气面向市场，如果能像企业一样有决策权，哪怕改成非公立医院我们也愿意。
公立医院公司化改革势在必行
“当院长难，当公立医院的院长更难，当医改思路不清、方向不明的过渡时期的公立医院院长难上加难。”
刘义成 口述(山东省泰安市中心医院院长)
本报记者 赵小剑 采访整理
我经常说的一句话是，当院长难，当公立医院的院长更难，当医改思路不清、方向不明的过渡时期的公立医院院长难上加难。说你是事业单位法人，财政不给你钱；说你是企业老板，政府不给你权，定价权、人事权都是卡死了的，“难上加难”的难度就在这里。
比如我们医院吧，是泰安最大的国有医院。年营业收入近4个亿，但是财政拨款只有400万，只占1%，而离休干部看病每年就要花400万，经济压力非常大。
不给权就更明显了，医疗服务的价格是政府定死的，在编制内，你要想进个能干的人难办手续，你想让一个不能干的人走，也走不了。我们全院一共有两千多职工，只有三百多人是从社会上招聘过来的。
除此之外，现行医院管理的许多方面都存在问题。比如说现在给医生评职称的问题就很大，有些评上正高的医生英语很好，论文成果很多，但就是不会看病。因为现在评职称都是省里人事和卫生部门组织来评，但是他们不了解情况，只能通过论文成果来评，有些论文成果还有“水分”，能评出好医生吗？所以我认为，评职称应该由医院来定，以聘代评，而且正高、副高应该与看病质量挂钩，能上能下，这才行。
公立医院的改革势在必行，有效的模式是把我们这些大医院国有民营，民办非营利，通过公司化模式进行管理，以调动积极性。基层卫生院、社区中心可以由政府直接举办，实行收支两条线管理，大医院绝不能搞这个。
公立医院公司化改革的本质就是国有医院在维持公有制的基础上，通过明晰产权关系，引入公司管理的组织结构、经营理念和管理方式。设立医院董事会(理事会)，董事会(理事会)成员由出资人委托的代表、医院管理人员、医务人员代表、财务、法律等专业人员担任。董事会(理事会)享有充分的决策权，负责制定医院年度和长期发展规划，决定医院医疗服务内容和模式、院长选任、内部人员的管理及分配等重大问题。
最重要的是，现代医院法人制度应该使医院成为独立享受民事权利和承担民事义务的主体，不再是政府或国家的依附者，只有这样才能减少政府对医院的行政干预，实现政事分开。
特别需要指出的是，公立医院的公司化改革并不一定意味着这些大医院就非得变成营利性质的。产权上还可以姓“公”，但是由我们作为职业经理人来经营，不以营利为目的。
北京社区医院：政府全包试点
“支出政府全包，收入也全上缴财政。如何做到全民的健康保健，不让政府的钱白花，这是我们最花心思的、改革最头疼的地方。”
韩铮铮 口述(北京肛肠医院副院长、北京市德胜社区卫生服务中心主任)
本报记者 赵小剑 采访整理
2006年2月，国务院发布关于《发展城市社区卫生服务的指导意见》，在《指导意见》里提出建立两级卫生服务体系。简单地说，就是让社区卫生服务机构和大型综合性医院干各自的事情，社区医院主要集中于常见病、多发病、慢性病，大医院以疑难病、重病以及科研教学为主，这样使70%-80%居民的健康问题都可以在我们社区卫生服务机构解决。社区医院解决不了的通过一个绿色通道转诊到大医院，通过这种方法解决大医院人满为患、看病难的状况。这是有关社区卫生的一个总体改革思路。
北京西城区今年3月1日开始试点，年底各区要全面开始改革。改革的主要内容是实行收支两条线：支出政府全包下来，收入也全上缴财政，以此切断医务人员和病人之间的利益关系，杜绝社区医院的趋利行为。
改革之后的好处是我们的确没有了经济压力，但是我觉得不好的地方是薪水都是定死的了，很可能大家干好干坏一个样。如何做到全民的健康保健，不让政府的钱白花，这是我们最花心思的、改革最头疼的地方。
所以，我们在内部，分配是不均等的。虽然人均4.5万，最低的每个月拿1800，最高的可以拿到7000，可能更高。这个差别就是根据数量、质量、满意度和资源利用率的分值来决定的，让你确实感受到干多干少不一样，干好干坏也不一样，这样就把钱用活了。所以说即使在政府都包下来的情况下，同样需要引入竞争机制，没有竞争照样不行。
上海社区卫生的模式与北京有所不同，它是由社保机构购买服务的预付制。比如你这个社区有12万人口，经初步测算平均每一个人一个月按300块钱计算，把钱预讨给社区服务中心，如果突破了总额，多出部分就由社区卫生服务中心承担，如果钱没花完，就归卫生服务中心所有。我们觉得这种预付制挺好，会鼓励我们更积极主动地做预防，因为预防做得好就不容易得病。
现在细想起来，财政挺吃亏的。因为我们这边预防做的越多，病人看病越少，能上缴的收入也就越少，反而是医保得利了。
给健康和不健康的人群做健康管理工作是我们工作的一个重点。信息化建设在试点过程中正在摸索，北京市要求一个全科医生管理3000人，首先你得知道你管理的人都在哪儿。这一定需要建立电子化的健康信息档案和电子病历，否则每天的时间只能用来翻病历口袋了。我们正在对健康信息的采集以及管理系统进行摸索。如果这套系统建立起来，我们的工作效率会大大提高。
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