SARS五周年的危机反思

　　本刊记者 杨 军 发自北京

　　“某市大型露天赛场，数千球迷正沉浸在激烈的比赛中。空中有一架小型飞机拉着一条巨大的气球标语，为当地一家房地产公司做广告。谁也没注意到飞机上掉下一些白色的粉末。星期一晚上开始，市内几家大医院的急诊室都陆续来了不少症状相似的病人。

高烧，咳嗽，气促，全身无力。有的是一家人都病了。有几个昨天还很正常看球赛的小伙子因呼吸困难须人工插管用呼吸机。

　　“很奇怪，所有的病人都看了昨天的球赛。病人还是不断到来，可是医院已经连加床的地方都没有了。已经有两个病人死去了。媒体报道引起全城恐慌。当卫生当局知道是炭疽爆发时，发现市里现有抗菌素远远不够。抢救病人的人工呼吸机也十分短缺。”

　　这不是现场报道，而是2002年底，黄建始在做《生物恐怖离我们有多远》的报告时对听众讲述的一则小故事。作为流行病学教授，黄建始还担任中国医学科学院和中国协和医学院的校长助理，是卫生部国家突发公共卫生事件专家咨询委员会成员，一直致力于中国和美国的公共卫生应急体系的研究。

　　故事讲完了，没想到短短几个月后，却变成了现实，不同的只是SARS代替了炭疽。

　　面对记者，黄建始又讲起了另一个故事：2013年6月初，全球变暖达到一个新的高峰。连续一周，中国各大城市出现反常的高温。市民们因为天热，睡不着，各处掀起起了“万众一心修长城”的高潮，每天晚上都有许多人在打麻将。因为最近股市又现牛市，全民炒股。海外金融大鳄再次兴风作浪，掀起上海深圳金融风暴。熊市的出现让许多人破产，跳楼的有，但更多的是中风和心肌梗塞。京、沪、津、渝和羊城从6月初开始医院中风和心梗病人剧增,6月中旬大小医院都已经连加床的地方也没有了。情况继续恶化，差不多每3家就有一个中风或心梗病人。病人中不少是医生，累得出现中风或心梗病。朝气蓬勃充满生机的中国城市几乎瘫痪了：到处一片混乱，高价也雇不到护理人员。许多人没有办法，只好请假在家照顾中风和心梗的亲人，大多数企业和政府机构因此没法正常运转……

　　这个故事会变成现实吗？很有可能。现在中国有人类有史以来最庞大的中风和心肌梗塞的高危人群，目前大部分高危人群的危险都没有得到很好的评估和控制，许多人都因此过早地离开了我们，王均瑶,高秀敏,候耀文……

　　两个故事讲的都是公共卫生问题。第一个故事告诉我们，如果不能保障国民健康,经济繁荣是建立在沙堆上的。第二个故事告诉我们，保障健康的体系必须与时俱进，传染病控制了，新的健康威胁还会出现。

　　从第一个故事到第二个故事有多远？SARS带来的伤痛能否让我们学会避免第二个故事的发生？ SARS爆发过去5年了，我们记取了什么，改变了什么，又忘记了什么？

　　遇SARS而后勇

　　SARS这场全民洗劫过后，国人似乎突然发现，原来卫生统计数字早已显示，由突发公共卫生事件引起的死亡人数虽然不多，排不上十大死因榜，但它对生命健康的直接威协，对人群心理的负面影响，对社会安定的直接冲击，力量巨大。因此，世界各国都在不同程度上重视突发公共卫生事件的应对。

　　在美国等一些发达西方国家，公共卫生应急体系已经比较完善，而中国在这方面一直比较薄弱。SARS过后，中国的公共卫生应急体系建设开始迅猛发展，虽然起步较晚，但是发展很快，并且一直在完善之中。

　　SARS后政府投入117亿元解决国家、省CDC（疾病控制和预防中心）的硬件，投资114亿元来建设医疗救治网。从2003年开始，卫生部即着手规划建设从中央到31个省、自治区、直辖市的全国突发公共卫生事件应急联动平台，确保各地重大公共事件突发时，各级领导和卫生部门能全面及时掌握突发公共卫生事件和卫生资源等有关信息，提高应对突发公共卫生事件的决策和快速反应能力。中央安排专项资金支持22个中西部经济欠发达地区以及辽宁省、新疆生产建设兵团的省级突发公共卫生事件应急指挥与决策系统建设。

　　2003年，国务院颁发了《突发公共卫生事件应急条例》，并修改传染病法，于2004年12月1日起开始实施新《传染病防治法》，确立了对突发公共卫生事件的快速处理机制。2004年，卫生部成立了卫生应急办公室，负责突发公共卫生事件监测预警、应对准备等工作。到2005年，全国已共有24个省、自治区、直辖市成立或即将成立卫生应急办公室，31个省份通过网络直接报告传染病疫情等突发公共卫生事件，疾病预防控制中心实现100％的网络直报。

　　2006年1月23日，为了加强突发公共卫生事件应急机制建设，充分发挥专家在应对突发公共卫生事件决策咨询、技术指导等方面的作用，有效应对突发公共卫生事件，卫生部成立了国家突发公共卫生事件专家咨询委员，委员会包括105名各领域的专家。 2007年8月，国家又出台了《突发事件应对法》，11月1日正式实施。其间相继出台了各种应急预案，使突发事件发生时能够第一时间启动预案作出反应。

　　中国重视应急人才的培训也是从2003年SARS危机后开始的，几年来人才培训在探索中不断前进。卫生部已经制定出中长期的培训方案《2006~2010年全国卫生应急工作培训规划》。而“应对突发事件的能力”，也于2005年被人事部确定为中国公务员应该具备的核心能力之一。

　　经过近5年的建设，中国已经形成了一套严谨的信息报告系统，在信息收集方面基本能满足应对突发事件的需要。地方卫生防疫由卫生监督所和疾病预防控制中心两个系统负责，均直属地方卫生局，形成了网络化的疾病预防控制体系，成立了全国性的应急办公室。初步形成了全国突发公共卫生事件应急指挥与决策系统建立并完善卫生应急管理法律法规和卫生应急预案体系。在国家示范和指导作用下，各省市县也纷纷成立相应机构，建设配套体系。

　　卫生部“十一五”时期卫生应急工作的总体目标也进一步提出：逐步构建“横向到边、纵向到底”的卫生应急工作预案体系。完善中央、省、市、县、乡五级传染病、不明原因疾病等突发公共卫生事件监测和信息报告网络系统，加强全国突发公共卫生事件和救灾防病信息报告管理系统建设，提高突发公共卫生事件报告的准确性和时效性。加强以重大传染病为重点的监测预警系统建设，及时、准确地发布突发公共卫生事件预警信息。

　　世界卫生组织告诉记者，中国已经和其它世卫组织成员国一样承诺：对公共卫生风险和紧急事件快速反应，对公共卫生风险信息确认的要求做出反应，评估公共卫生事件采用通用标准，并在24小时内通报世卫组织等。而世卫组织也会提供信息、技术援助和可能的资金支持。

　　硬件很硬 软件不软

　　1949年之后中国即着手建立公共卫生体系。在业内人士看来，这个体系是有效的，在上世纪70年代中国就基本消灭了几种主要的传染病。SARS之后，突发公共卫生事件这个概念开始引起民众注意，加上后来发生的人禽流感等一系列事件，有关部门开始意识到，作为社会保障体系的一部分，中国的公共卫生应急体系如此不完善，它被忽略了。

　　今年是SARS危机5周年，5年间，中国的公共卫生应急体系迅猛发展，但是正如当初应急体系的建设被忽略一样，中国在这个体系的建设过程中，似乎也忽略了别的但同样重要的东西。

　　“预防为主是我国从多年工作中总结出来的成功经验，是我国卫生工作的基本原则。但实际工作中，它是名存实不在??说起来重要，做起来次要，忙起来不要！”黄建始认为，“虽然我国突发公共卫生事件应急机制已经初步建立，基本能够及时、有效地处理突发公共卫生事件，但预防还是没有受到真正的重视。应对和预防共同构成公共卫生的堤坝，洪水来了，这里有个口，堵住了，但是洪水不治理，缺口堵不胜堵。目前，中国对预防的经费投入、人员培训、技术、房屋、设备、装备等关注不够。”

　　黄教授告诉记者，中国公共卫生应急体系建设的重点应该是能力建设，这个体系应该包括训练有素的公共卫生队伍和医疗卫生队伍，十分有效的项目和政策评价机制，强大的流行病学调查和突发事件监测能力，应对突发事件的能力，快速有效的公共卫生实验室和安全可靠的公共卫生信息系统,高效的健康教育队伍和强大的社会动员能力。

　　现在中国的公共卫生应急体系是硬件很硬，在信息系统、医院等基础硬件设施上投入较多，但观念、制度、政策、人员等软件则发展空间很大，就像高速公路建起来了，开车的还是喝酒的人，也没有交通规则。落后的观念和体制已经成为体系建设、完善过程中的瓶颈。从投资“诊断和治疗”系统到投资健康维护和管理系统，从注重疾病诊治到对生命全过程的健康监测、疾病控制，都需要观念的转变。控制传染病，软件比硬件更重要，但也最容易不受重视。

　　中医理论讲究的是“正气存内，邪不可干”、“上工治未病”，可见首要目标是预防突发事件的发生，将99.9%的潜在突发事件消灭在萌芽之中。而当突发事件出现时，要求应急体系有足够的应对能力，迅速控制局面，将负面影响减少到最低限度。突发公共卫生事件在很多情况下具有不可预见性，但又不是完全不可预防的。如果全社会的公共卫生意识得到极大提高，一旦发生突发公共卫生事件，就能迅速启动应急处理机制，使疫情得到及时控制。

　　“长期以来，大公共卫生观念只是停留在口头上，SARS之后并没有得到根本的改变。建设公共卫生应急体系的工作，实际上几乎还是由卫生行政主管部门一家承包，政府的作用、各部门的职能以及如何协调并不清楚，甚至于处于无序的状态。我国医疗、预防体制分家，条块分割，部门封锁，医疗、预防资源不能整合的局面还是继续存在。部分地区只知盲目投资,大兴土木,无视人力资源和机构能力建设的重要性。公共卫生体系建设的最重要环节之一，即健康教育和全民健康素质的提高，依然没有被列入重要议程。”而这些，才是黄建始最希望大家关注的问题。

　　维护健康，同样要靠体制改革

　　上述种种问题的最终解决，离不开行政体制改革。“卫生上层建筑行政体制有很大问题，太多部门和健康有关，国务院里有20几个部委、职能部门涉及公共卫生，如卫生部、国家食品药品监督管理局、国家计划生育委员会、科技部、民政部、公安部、财政部、农业部、国家质量监督检验检疫总局、劳动和社会保障部、水利部、建设部、国家发展和改革委员会、教育部、国家环境保护总局、交通部、国家安全生产监督管理总局、国家统计局、国家旅游局、国家烟草局、国家地震局、国家林业局、国家气象局、国家中医药管理局、国务院法制办等。” 黄建始对记者逐一细数这些有关部门。

　　“由于缺乏一个权威的机构来建立组织、协调和处理突发公共卫生事件的机制，当出现涉及多部门的突发公共卫生事件时，如2005年夏季的人猪链球菌感染事件和最近的禽流感疫情，就容易出现沟通不畅、协调缺失的现象 。”黄建始认为，由于体制上缺乏统一协调机构，加上现有政府人事和财务管理上诸多不利于公共卫生体系建设的条条框框，以及法律在公共卫生体系建设许多重大问题中的缺位，这几年每当出现重大传染病疫情时，就不得不由国家领导人亲自出马。这不但严重冲击了国家正常的工作，也在一定程度上影响了公共卫生应急体系建设的正常进程。应急办虽然成立了，但体制上其实并没有理顺。

　　因为涉及卫生的职能部门有很多，直到今天，都无法确切知道中国一天出生和死亡的确切人数，公安部，计划生育部门、防疫站等不同部门的统计数字居然不一样。为什么不一样？因为公安部黑户口不算、计划生育黑指标不算，但现在几乎所有的母亲都会给孩子打疫苗，所以防疫站的数字是相对准确的，而实际中的政府决策却并不会根据防疫部门统计的数字。黄建始认为，这类事情很多，但是改起来很难，拿出生人口统计来说，没有一个部门会承认自己的数字不准确，部门利益导致很多问题大家都知道，但是解决不了。人都数不清，疾病怎么控制好，应对体系怎么应对？

　　在政府决策方面也存在很多问题。公共卫生决策往往是根据短期需求进行的, 不是依据长期研究的成果；公共卫生决策常常是围绕危机、热点问题和有组织的利益集团的关注点进行的。到目前为止，国内对卫生领域的政策研究基本上都集中在医疗保障、医疗机构改革和社区筹资与组织等方面，较少开展公共卫生政策研究，公共卫生体系建设的研究更是少得可怜。公共卫生基线资料不系统，不全面。现有体制没有能力为公共卫生体系建设提供良好的环境。

　　希波克拉底曾说过：事实上有两种东西：科学和看法。科学带来知识，而看法只能带来无知。用科学证据来支持体系建设的决策、制定和执行有关项目,可以提高公共卫生项目和决策的质量，避免有限的公共卫生资源不必要的浪费和预防决策失误带来的危害。光凭个人和部分人的看法做决策是十分危险的，但现实生活中许多事情是根据个别官员或部分专家的看法决定的。

　　再则，国家财政对卫生事业投入的资金也相对较少。“美国卫生部的钱是和国防部的预算差不多的，中国连他们的零头都没有。SARS之前，财政部发改委一个处长手上掌握的机动资金比整个卫生部的钱都多。有人在报纸上估算过，3000至6000亿元就可以把全国人民的医疗卫生健康包起来。中国公车费用、公费旅游和招待费等加起来就是6000亿。” 黄建始认为，现有卫生资源的分配，目前重点还是放在治疗上，政府科研经费支持也偏重于基础和临床研究，这是方向上的错误。“我们是治疗大病，不保小病。科学研究这些年投入越来越多，在健康医疗、生命科学上面投的钱越来越多，但中国在卫生方面取得的举世瞩目的成绩，却都是在毛时代。现在花了这么多钱，但并没有从根本上改变中国人的健康，癌、心血管等疾病越来越多。”

　　黄建始的心里有一笔账：“人均期望寿命每提高10%，GDP就会提高1%。中国在预防上投入1块钱会有8块钱的回报。有统计表明，中国政府烟税的收入1050亿，但因烟致病等负面影响，需要政府花费1500亿，所以政府一定不能短视啊！”