TPA成外资借道捷径健康险新模式前途未卜

　　新医改方案即将浮出水面，尽管有关公立医疗机构改革的政策尚不明朗，但境外保险巨头似乎已经嗅到政策可能发生某种变化，通过业已瞄准的健康险第三方管理（TPA）加速进入中国市场。

　　本月初，瑞士再保险公司宣布在中国获批成立一家咨询公司???北京鹏瑞咨询服务有限公司，为保险公司、医院、保单持有人和雇主提供第三方管理综合服务及其他相关咨询服务。

　　4月7日，美国健康险巨头Well鄄Point公司下属子公司安森保险有限公司宣布正式成立北京代表处。由Well鄄Point与其他三家美国健康险公司共同出资设立的康众（上海）企业资讯服务有限公司亦于近日成立，主要为中国保险公司提供包括理赔处理、风险控制、骗保甄别在内的咨询等服务。

　　此次，瑞士再保险、美国WellPoint率先从健康险第三方管理业务切入，除监管部门已经有意鼓励和发展第三方管理外，另一个明显意图是以此为契机进一步了解和熟悉中国潜力巨大的健康险市场。

　　早在十年前，欧洲健康险巨头DKV（德国健康保险）即在深圳设立代表处，并于2005年持有中国首家专业健康险公司???中国人民健康保险股份有限公司（简称“人保健康”）19%股份。鉴于中国保险市场的快速发展，目前DKV已不满足于现状，希望追加投资或增加股权，并声明“除了目前和中国人保集团合作以外，不会在此之外成立我们自己的公司。”

　　自2006年设立北京代表处的英国BUPA（保柏集团），2007年即与中日友好医院签订了医院评估项目。按照BUPA集团的计划，一旦与“潜在的”合作伙伴达成合作意向，便希望如期获得专业健康险的经营牌照。

　　“但是，对看好中国市场的境外保险巨头而言，健康险市场要取得发展，第三方管理模式能否推行并取得发展是一大挑战。”英国驻华大使馆贸易投资主管官员赵熙称，保险公司用自己的医疗机构治疗自己的投保人，在某种程度上如同“将左手卖给右手”，缺乏独立的第三方管理。因英国相关立法的变化，英国BUPA集团在去年卖掉了名下20多家医院，专营健康险业务。另据介绍，在印度则是通过立法要求保险公司提供第三方管理。

　　“从严格意义上说，对健康险业务而言，第三方管理是替保险公司管控医疗风险。在发达国家，这是一款比较成熟、比较实用的风险管理工具，但在中国，一直缺乏相关的制度设计。”赵熙称。

　　最早发端于美国的第三方管理模式，是指独立的第三方保险中介机构为保险公司开展的医疗保险计划提供医疗管理服务，目前已在诸多发达国家成为健康险市场的重要组成部分。2002年成立的中美合资Digimedex（爱诺信泰生物医学信息技术有限公司），是较早在中国保险市场提供第三方管理的服务商，为保险公司及客户提供承保前、承保中、理赔期三个阶段的第三方管理，在经历初期的艰难探索后，近两年内随外资保险企业、中小保险企业数量的增多及其业务的拓展，拥有第三方管理意识的市场主体在增多，这一风险管理模式在中国市场被逐步接纳，目前爱诺信泰已和20多家保险公司开展业务合作。

　　“在中国市场，健康险发展的瓶颈是理赔率、理赔费用高，国内外实践证明，第三方管理可以提供解决这一问题的有效方案，帮助理顺保险公司和医疗机构的合作关系，有助于加强风险控制，降低理赔率，并减少理赔费用。”爱诺信泰总经理徐汇丰称。

　　业内人士认为，中国医疗卫生制度完全不同于欧美等国，公立医疗资源基本为中国医政体系所掌控，并非商业保险机构所能约束，即便是社保机构，对医疗机构的约束力也相当有限。随着商业健康险发展和中国医疗体制改革的推进，商业保险企业“游说”政府发展第三方管理模式的决心已下。但另一种忧虑是，即使新医改方案有可能涉及医疗机构改革，这种局面在短期内仍然难以发生翻天覆地的变化。

　　“但中国医疗体系最难以回避的现状就是医疗筹资太难，因缺乏充足的财政投入，因而难以确保公立医院的公益性，这是问题的根本症结。”赵熙称，这在很大程度上导致商业健康险医疗风险难以掌控，因此造成赔付率高的事实，也因此，发展第三方管理既十分迫切，又面临诸多障碍。

　　业内人士预期，尽管第三方管理这种非核心业务的外包服务会成为保险业未来的发展趋势，并且将获得监管部门的政策鼓励和支持，甚至可能通过推动立法来加以推进，但横跨在公共医疗体系计划经济形态、商业健康险市场经济形态之间的第三方管理模式，其在中国的命运，依然“前途未卜”。