完善公立医院经济补偿机制的几点建议

　　公立医院是由政府投资举办的，以主要追求社会健康效益为目的的卫生医疗服务机构。公立医院具有提供基本医疗服务、承担突发事件救治、支撑医学科技发展、平抑医疗服务市场等职责。在众多评论中，公立医院公益性淡化的主要经济根源都被归结于财政补偿不到位。

公立医院的经济补偿是一个涉及到医院、政府、患者三方之间利益关系的重大问题，在很大程度上决定着医院和医生获得的经济激励以及由此引发的服务提供行为，因此也就成为此次医改的核心难点，亦是新医改方案及其后配套政策中最值得期待的亮点。

　　政府财政对公立医院的补助应投向何处？补助标准是多少？如何补偿？最根本的还是应在明确政府职责的基础上来谋划。政府应当承担怎样的责任与义务，决定着政府财政对医院的补偿项目与程度。同时，财政的投入领域与资金配置状况，也一定意义上体现了政府医疗卫生政策的优先度。而医院获得公共财政补偿的方式则从很大程度上影响着医院及医生的利益激励机制，影响其服务提供行为，进而影响到财政资金的补助绩效。

　　补偿方式：从传统的供方补助转向需方补助为主，再加上基于满足需求目标的供方补助

　　补供方还是补需方是卫生经济界长期争论不休而又不清的问题。事实上，无论是直接补供方，还是通过补需方来间接使供方得到补偿，财政资源最终都是要流入医疗服务提供方的手中，所不同的是在此过程中形成的利益激励机制和行为不同，由此也就带来补助效果和效率的差异。一般来说，补供方具有组织实施便利的优势，但缺点是容易陷入低效率的陷阱，且易造成受益目标不明确（政府投入的公共资源常常被高收入阶层截获），同时需要对公立医院有较强的管理手段来保证其按政策提供服务；而补需方则有利于保证需方的自由选择权，供方也有充分的经营自主权，供方获得经济补偿取决于消费者（或作为消费者代理人的保险基金）的“货币选票”，从而对供方形成竞争压力，对补需方的主要担忧是医疗机构继续靠收费运转，没有从根本上解决医院收费激励和运行机制的问题，仍将难以控制医疗费用。

　　还有学者认为，对医院来说，政府直接补供方补的是净收入，而从需方间接补助补的是毛收入，医院要获得一个单位的补偿。政府如果直接补供方，就只需要一个单位的投入；而如果补需方，则可能要补５－７个单位，才能达到使供方获得一个单位净补偿的效果，因而供方补助效率更高。应该说，这种认识有一定的偏颇性。因为很明显，对供方直接补偿的基础是供方已提供或应提供相应的服务，而不应是什么都不干就给予拨款（“养人养机构”），补的还是服务提供成本与所取得收入之间的差额，只不过这里收入可能是按较低的政策标准来收取的，甚至是不收费用（这时候应补的就是全成本）。

　　长期以来，由于医保的缺失，我国政府对医院的补助主要是直接的供方补助，一方面是投入水平较低，另一方面是在放开服务收费权、定价权（高新项目目前实行医院自主定价、报卫生和物价部门备案管理办法）的前提下，缺乏对公立医院逐利行为行之有效的管理和约束，所导致的投入效率低和公平性差已经是一个较为普遍的共识。

　　笔者认为，目前补偿方式的改革设计应根据供方的具体发展状况来考量：对于服务能力已经很强的三甲大医院来说，财政除了对其某些服务因执行国家定价而产生的政策性亏损应给予定项补偿，以及给予必要的重点学科建设补助、符合国家发展导向的尖端医疗技术研发补助外，其经济补偿的主要来源应为医保支付和少量的患者付费，并通过医保支付机制来约束其服务提供行为；对于条件和能力尚不足的基层卫生机构（如县医院、社区医院等），适当加强供方补助还是有必要的，但是补偿办法应从原来的供方导向向需求目标导向转变，即应改变原来的直接按供方指标来测算并核定补助（如目前的职工工资补助、公用经费补助、床位补助），转变为按其满足需方指标（如门诊人次、门诊量、实际住院床日等指标）来测算补助，并尽可能通过购买服务的方式来进行补助，从而提高政府支出的绩效。对于这类医院的基建和设备补助，应通过规范的项目库管理方式，有条件的要进行项目滚动预算安排，并取消把自有资金配套作为获得补助的先决条件的做法。

　　补偿的项目范围：分类测算、分项管理，按绩效补助

　　所谓经济补偿，就是补偿公立医院为开展业务活动、提供医疗卫生服务而发生的各项成本和费用支出。公立医院的支出包括人员支出（工资、福利费、社保费）、业务费支出、基本建设支出、设备购置和维修支出、科研宣教支出等。以一项普通的医疗检查为例，所发生的成本支出就包括直接的设备耗损、医用耗材、直接人工、还包括间接的房屋折旧和管理费用等，其中设备折旧、房屋折旧、管理费用又都属于固定开支，而耗材、直接人工属于变动成本。这里面，财政应该补助哪些项目，补到什么程度？的确是一个难题。在现行政策中，对这些项目的补助，有些是明确的，有些还不明确，有些则是明确但实际执行不到位。

　　就固定资产来说，现行政策规定固定资产的补偿、更新改造通过提取修购基金的方式来实现。１９９９年开始执行的《医院财务制度》规定：医院固定资产按账面价值的一定比率提取修购基金，用于固定资产更新。但由于我国大多数综合性公立医院建立较早，房屋建筑物原值低、设备功能差，提取的修购基金必然较低，而目前需要更新的大多是功能强、价格高的高科技设备，修购基金根本不足以满足固定资产的更新购置的需要。在这种情况下，要么通过政府投资来解决，要么医院通过负债解决。在现实中，后一种方式更为普遍，从而为随之而来的医疗检查等项目的高收费、重复检查种下了“祸根”，并导致某些医院的沉重负债。而前一种方式中，由于缺乏科学有效的管理办法，有限的政府资金又往往根据医院的配套能力来配置，加剧了机构间苦乐不均、区域性资源重复配置与不足、过剩与短缺并存等矛盾。

　　本文认为，合理的政策方向是应加强区域卫生规划，主要以满足社会需求（人口健康需求）为导向对公立医院的基本建设和大型设备购置进行统筹规划，并根据不同公立医院规模、已有硬件设施的配置情况和服务能力与运营效率，结合一线医务人员所提需求，按照“填平补齐”的原则，统筹安排对各类公立医院的基建和设备购置进行项目补助。在财力有限的情况下，可将医院的改扩建和大型设备的购置安排纳入“项目库”管理，根据项目的经济社会评价得分、轻重缓急来分阶段安排财政资金补助。补助的标准或程度可根据项目建成后的服务价格补偿情况来测算。

　　人力成本的核定更是一个难题。医疗卫生服务是劳务价值含量很高、也是高风险的经济技术活动，人力成本占很大比重，而且是所有成本中差异性最显著的部分??一般的医务人员与高层次医疗技术骨干的人力资本价值可能相差十分之巨大。显然，目前的基本工资加补助工资制并不能适应医技人员薪酬核定需要。这也就是为什么在现实中，医生收入的一个重要组成部分为数额不菲的奖金或绩效工资的原因。如何评判、核定不同医务人员的人力资本价值并使其得到货币化实现，在现有的制度框架内是一个非常大的挑战。如果人力价值得不到充分有效实现，那么势必会影响医生工作的积极性，甚至促使其通过非正规途径来寻求补偿。

　　笔者建议，现阶段，政府对公立医院人员支出的补偿可在进一步划分性质、类别的基础上进行合理、适当的补助和保障。人员成本支出包括基本工资、职工福利费、职工社会保险费（养老、失业、医疗、工伤和生育）。对于离退休职工，财政应全额补助其工资、福利和社会保险，这是因为离退休职工的劳动贡献是发生在旧体制之下，而原来的低工资分配制度并没有给予足额的人力补偿和积累，因此应属于补偿历史欠账的问题，理应由政府全额埋单。而对于编制内的在职人员，可建立基本工资保障机制（即如果出现医院业务收入连基本工资也无法保障的时候，财政给予保障），老职工在社保制度建立以前社保费由财政补助，新职工社保费由医院支付，职工福利和奖金等绩效收入主要由医院根据经营情况在政策框架内自行决定分配。同时，应积极推进医院人事和工资制度改革，使之在制度框架内更富有激励性。

　　此外，公立医院在执行政府定价的条件下，医院经营很有可能出现政策性亏损。对于这类公益性服务造成的政策性亏损，可按项目、按服务量来进行补助管理。医院承担的医疗救助同样也应按服务量进行补偿。

　　另外，目前有些地区实行的药品零差价补偿，实质上是药品利润的补偿，这其实还是一个补医疗的问题，因为药品本身如果销售不低于进价的话，就不应存在要财政给予补偿的问题。这种补偿，其实隐含着对既有的“以药补医”补偿结构为合理的承认，只不过转而以药品零差价补偿的形式来表现，因此没有从实质上触及补偿机制的问题，也并不会改变供方多开药、大处方的激励，因为药价加成不过是从患者支付转换为政府补偿而已。因此，在医疗服务价格逐渐完善与服务项目补偿到位之后，就不应再存在所谓的“药品零差价补偿”。

　　总体上来说，对公立医院的财政补助，应该从对机构、人头的补助转变到对承担的任务的补助，从总额补助转变到精细化的按项目补助，从综合项目补助转变到按单项目进行测算补助，加强政府补助与医院提供服务数量和质量的关联，强化补助的激励和政策导向，提高补助的效率。

　　财政补偿的标准和程度：完善单病种、项目成本核算，按价格与标准成本缺口进行补偿

　　财政补偿的标准是一个很难定量的事情。从理论上来说，财政补偿的标准或程度应该根据服务价格收费与服务成本的差距来确定。价格方面比较清楚，或者是政府直接定价，或者是医院定价报政府核准备案，或者是医保谈判价格，这里的难点在于对公立医院各项业务活动进行准确的成本核算，这是一项非常有挑战性的任务。

　　事实上，实施医院的全成本核算，并以成本发生为基础来测算并核拨财政补助可能是一个错误方向。因为医院在日常经营中，所进行的业务和提供的服务千千万万，成本纷繁复杂，既有合理的，也有不合理的，究竟哪些成本是合理的，应该得到补偿，而哪些是不合理的，不应该得到补偿？政府作为一个局外人，是不可能具有这样的能力、精力和技术手段，来对成千上万个项目进行判别、审查、核定。在市场化自主补偿模式下，就把这种成本补偿（不仅成本还包括利润实现）的决定权交给市场和消费者，即通过市场竞争机制和消费者“以足投票”的机制来决定医院的服务提供成本能否得到补偿，也即价值实现，进而引导公立医院的资源配置。对于普通消费者来说，这的确是再好不过的机制了。但问题在于医疗卫生服务并不是一般的普通产品和服务，消费者在信息劣势的情况下，根本不可能行使“以足投票”权。而且医疗服务市场从来都只是一个竞争非常有限的市场，事实上由于医疗服务供需双方的信息不对称，医院之间不可能充分竞争，尤其是提供专科服务的大医院更是不可能面临实质竞争。

　　按成本补偿面临的更大问题在于，目前我国公立医院的成本核算体系还很不健全，特别是没有建立起单病种成本核算、项目成本核算的制度框架，而且成本核算过粗，管理粗放，费用控制机制薄弱。在这种情况下，就给政府按项目补助带来了很大的困难，因为搞不清合理成本，就很难核定医院提供服务的收支缺口，也就不好确定补助标准。因此，下一步亟需加强单病种、分项目等方面的成本核算，从而为确定政府补偿标准奠定基础。需要值得一提的是，核算的应该是社会平均成本（或按因素法测定的标准成本），而不应以单个医院实际发生的成本核算作为依据。

　　事实上，就人员工资这一块来说，财政很难全部补偿到位。即使在实行国民卫生保健体制的英国、瑞典等发达国家，在ＮＨＳ综合医院工作的医生，其收入来自于政府拨款的部分也并不是很高，更多的是通过允许医生多行医，甚至在工作时间之外到私立医院行医来弥补其收入的不足。另外，公立医院对医务人才的吸引力的一个重要体现是良好的技术职务晋升环境、科研条件、社会声誉、价值实现感、归属感等，这些无形的资产一定程度上弥补了经济补偿不足的问题。

　　应做好补供方和补需方之间的合理衔接

　　目前，国家已基本确定把完善多层次的医疗保险体系作为化解居民医疗经济负担过重的主方向，也即“需方补助为主，兼顾补供方”已大体成为医改政策的主基调。由此，公立医院将主要通过医保基金的支付得到经济偿付，而医保基金是含有大量财政补助的。但同时，在现阶段，政府财政又有必要对公立医院在能力建设、科研教育、甚至工资补助方面等进行适当的供方支持。由此，这就涉及到补供方和补需方两者如何有效衔接的问题，这里面既要防止某些项目获得重复补偿，又要避免一些领域落空，得不到合理补偿。这里的关键仍在于医疗服务价格是不是完全成本价格？如果医疗服务收费执行的是不完全成本价格，那么需要财政从供方角度进行的补助就是未进入价格核算的成本部分。比如，如果固定资产折旧未进入服务价格核算，那么政府就应该承担医院基本建设和设备更新的补助，如果医生的人力资本价值只是部分进入服务价格（目前的基本医疗服务项目收费低于劳务价值就是这种情形），那么财政就应担负补助部分工资的职责。如果是完全成本价格，则除了医保的偿付，财政就理应不再掏钱直接补供方了，除非一些需要支持的临床重点学科研究以及医院承担的社会救助性医疗欠费。

　　在传统的按服务项目付费，即报销式的后付方式下，服务补偿直接对应于服务价格支付，上述衔接不存在太大的问题。但事实上，目前医保的支付方式已经朝着总额预付费、按诊断相关组付费（ＤＲＧｓ）、按病例组合数（ｃａｓｅｍｉｘ）等多种补偿方式发展，单项服务成本与获得的价格支付不再具有明显的对应关系，这使得补供方与补需方之间的衔接变得更为复杂，亟待进一步做细致研究。

　　（作者单位：财政部财政科学研究所）