卫生应急体系：灾区首选亦首缺的命题

　　本报记者 王世玲

　　地震开始时，杨国兴手里正拿着手机跟县财政部门商量“北川县五险合一”构想，办公室的摇晃，把这位北川县卫生局局长荡到了桌子底下。

　　第二波震荡后，当他和其他两位同事拼命跑出大楼后，看到的场景让这位刚上任一个月的局长惊呆了：周围建筑物几乎全部倒塌，哭喊声一片，到处是流着血的伤者。

北川是“5?12”四川特大地震受灾最严重的地区之一。

　　“中医院还有么？县医院还有么？”一个月前还是广电局长的杨国兴满城跑着问，答案是北川县城医院几乎全部倒塌，110名医务工作者仅幸存82人，其中47名重伤，本身就成为抢救的对象。

　　在杨国兴的惊恐、焦虑中，国家医疗抢救应急体系远在2200公里外迅速启动。

　　5月12日晚上10点30分，距离大地震发生8小时零2分，北京安贞医院胸外科主任区颂雷接到了卫生部打来的紧急电话。

　　10个小时后，区和五位同事来到位于北京西直门的卫生部。这里，全国首批卫生部组织的国家医疗抢险救援队(下简称“国家医疗队”)正式成立，由100名医护人员组成，赶赴北川是他们目的地之一。

　　前所未有的大灾难不仅考验着杨国兴和区颂雷，也考验着整个国家卫生应急救治体系和灾后防疫体系。医疗抢救和灾后防疫??前者抢救生命，后者使幸存下的生命更安全??成为满目疮痍的灾区首选也是首缺的命题。

　　“高压状态下，各种行政力量能够迅速进行全面协调。但防疫是长期任务，一旦时间长了，很可能这种协调断掉。”一位中国人民大学行政管理专家对记者分析。

　　如何跳出“号召式救援”的非常态？如何实现应急医疗救治专业化、防疫机制长效化？这背后要求政府、企业和社会公民的多方资源有效整合、动员协调有序，这也应是本次灾后决策者所思和制度建设题中之义。

　　“原以为去建一个野战医院”

　　面对北川县城躺倒遍地的伤者呻吟声、废墟中传出的求救声，杨国兴心底不断自问：怎么办？怎么办？

　　当他看到县政府楼也倒塌时，第一个念头是“先自救！”杨和同事们迅速组织群众把重伤者集中在县政府门口空地处，又想起在县妇幼保健院的一层有药房，他们“砸开坍塌墙体，抢了些输液出来”。

　　在清点现场已有的伤员人数后,杨兴国几乎绝望了：能工作的35名卫生系统人员(包括行政人员)要面对近2000名重伤者，而大量的重伤者还在不断向空场集中。“简单处理伤口后，我们只能等待救援。”杨回忆说。

　　这种焦急的等待，通过媒体及各种渠道传达到全国各个角落，包括18个小时后集结出发的国家医疗队。

　　“到灾区之前也没有确切说明到底如何做，只知道前方条件很艰苦。”国家医疗队成员、北京协和医院主管护师陈萍表示。

　　按照卫生部的指示，每家医院出发前，都必须自行筹备好足够100人治疗份数的必需药品和器械，同时还要带医护人员的生活必需品、雨衣、雨靴、手电筒、铁锹、帐篷、10天的水和干粮。

　　“原以为是去建一个野战医院。”陈萍称，她的判断理由是，从50名北京医疗队的组成人员结构看，基本上能单独成立一个治愈外伤的医院，且有做手术的能力。“有的医院还自带了小型发电机。”国家医疗队成员、北京某医院主任医师说。

　　陈萍的判断还来自于，按照卫生部当时的意图，这支国家医疗队一定要奔赴抗震救灾最前线。当时初步设想是，医疗队分成北京、天津两组，分赴北川和青川。

　　“挨个帐篷挑救治的伤者”

　　陈萍、区颂雷等50人的北京医疗队赶赴北川，却并非如计划般顺畅??这样大规模的应急医疗救治碰上罕见的自然灾害，令任何人包括指挥者也不知道变化中的下一步。

　　5月13日下午6点左右，医疗队抵达成都双流机场，之后的6个小时，他们都在等待从北京运送来的150吨器械、药品。到全部物资清点装车，已是5月14日凌晨3点半。

　　在赶赴北川路上，医疗队得知北川交通阻挡，暂时无法进入。随即转战到绵阳和北川之间的安县，准备在安县小学操场设置医疗救治点。可等来到该地时，他们发现安县医院、中国红十字会已经在此先期设了救助站，并且空场上聚焦了很多灾民。

　　“场地很小，根本没法安营设点。”上述北京某医院主任医师称，同时，这里停水停电，伤重病人开始转往绵阳市，国家医疗队无法充分发挥作用。经过多方协商，医疗队又赶赴绵阳市。

　　回到绵阳市区后，在9家医院各自建制不打乱的前提下，医疗队被分成5队，分配到了绵阳中心医院、绵阳骨科医院、绵阳520医院、绵阳第八医院、绵阳中医院五家医院。

　　“我们要挨个去帐篷里挑自己救治的伤者。”陈萍表示，由于她所在的北京协和医院5名医师均属于“胸外科”，在被分到绵阳市中医院后，他们要在该医院500多名灾区伤者里挑出他们擅长治疗的患者。“各个医院和医生治疗习惯、流程不同，还需要有个沟通过程。”一位医疗队成员表示。其后，由于感觉医疗资源没有充分利用，北京医疗队又决定派驻医疗小分队去北川设医疗点，每2天派5、6个医务人员轮流去该点。

　　13日中午，最盼望医疗救治的北川人盼来了震后第一支正规医疗队??成都军区联勤部医疗队，其后各方医疗队陆续到达。“我们基本上是对伤员进行急救，简单包扎处理后转移到绵阳市治疗。”内蒙古医疗队一位姓陈的负责人表示。

　　记者调查发现，截至5月16日，到达绵阳的外援医疗救治队人数约1659名。其中，有353人驻扎在北川，包括海军总医院、第四军医大、内蒙古、上海交大仁济医院、河南、成都等医疗队。

　　“如果50人的国家医疗队能在最前方直接设立为野战医院性质，可能救治效果更佳。”另一位国家医疗队医师表示。

　　“每天都打报告给卫生部”

　　相比陈萍，北京大学第三医院副院长、北京医疗队队长刘晓光还另有任务：每天总结医疗队救治和灾区现场急需医疗资源情况，直接汇报给卫生部。报告内容从一个侧面展现出灾区医疗救治中的各种情况。

　　14日，刘晓光上报卫生部的报告显示：目前急需的医疗人员是骨科、护士、肾内科、院内感染医生、防疫人员。医疗用品是，绷带、纱布、一次性手术包、担架、骨科器材、帐篷等。“我们还提出要重视防疫工作。”刘表示。

　　因为他观察到，由于地震造成很多“挤压综合症”，导致很多伤者肾功能出现问题，急需肾科医生。“在大量伤员涌入后，地方医疗机构对院内感染不敏感。”为此，他马上建议更专业的医疗外援尽快进入各个医院。

　　15日，刘晓光在报告又提出新内容：急缺血透析设备、灾民心理干预要纳入工作考虑范围。

　　17日，刘晓光上报内容中出现了“要调整医生配比，解决基层防病治病问题。应该把重点从医疗救治转到防疫上”。

　　“我们报告中提到的问题和建议，卫生部门基本上都能迅速反应，调配资源，快速解决。”刘表示。如随后卫生部派驻灾区的第二批、第三批医疗应急队不仅包括骨科医生，还包括其他临床医生、专业防疫人员。5月17日，卫生部组建了百人灾后心理干预医疗队深入灾区，这也是卫生部首次将心理干预纳入救灾医疗体系中来。

　　“医疗先遣队及时汇报现场救治情况和需求，对卫生部门制定整体应急措施是一种有助的做法。”一位公共卫生政策研究人士肯定这一做法对国家医疗应急体系的完善意义。

　　“整合资源，有效协调是防疫的关键”

　　在刘晓光每日向卫生部递交报告的时候，摆在北川卫生局??中国最基层的卫生行政部门??局长杨国兴眼前的挑战，不仅是如何抢救伤者，更是对“大灾后出现大疫可能性”的担忧。

　　当8200名伤员、其中4100名重伤员转往外地救治时，他就被严峻的防疫形势逼紧了眉头：大量建筑坍塌废墟、上万遇难者遗体、上千人的灾民安置点卫生隐患。如果处理不好，疫情发生的可能性非常大。

　　从20日开始，北川开始封城，目的之一就是要进行全面防疫，防范进出县城的移动物体成为传染源传播的渠道。

　　25日，记者在现场看到，离开北川的车辆和人，都要经过两道封锁线也是“两道防疫门”的消毒，即在离县城2.3公里处的北川抗震指挥部，和离县城3公里左右的高速路口。

　　“到目前为止，北川防疫形势是可控的。”24日，在北川医疗卫生组的帐篷里，杨国兴告诉记者。他的直属亲属中有11人遇难，据说获救的母亲，他也一直没有见到。灾后巨大的伤者抢救任务和严峻的防疫形势，使他不敢离开北川半步。卫生部公告也显示，截至5月28日12时，灾区无重大传染病疫情和突发公共卫生事件报告。

　　“关键在于迅速整合了各种资源，理顺了管理架构和运行机制。”分析北川防疫“基本掌控”的原因时，一位在绵阳的公共卫生专家如是表示。比如，北川及时整合了外援防疫资源，实施分片包干责任制。“如何整合资源，有效协调是防疫的关键。”杨国兴也表示。

　　据记者了解，目前参与北川救灾防疫的专业防疫队伍有国家疾控中心、国家检验检疫总局、四川、江苏、河南、重庆等地的疾控中心人员，总人数约250人左右。他们进入北川后，一度出现各种防疫队配合失调的现象。

　　为了合理整合防疫资源，一个临时领导机构被设立起来。5月20日，北川成立了救灾防疫工作领导小组(下简称“领导小组”)，由绵阳市卫生局副局长汪辉担任组长，杨国兴和河南疾控领队、江苏疾控领队任副组长，统一领导和指挥北川防疫，并制定了《北川救灾防疫工作方案》，各防疫队按方案统一实施防疫措施。

　　根据领导小组安排，各外援专业防疫队实行分片包干责任制。如擂鼓镇、曲山镇、陈家坝乡等灾区分别由江苏、河南、重庆、自贡疾控等包干负责，而自贡防化团负责北川县城主要街道的消、杀工作。

　　同时，志愿者也被有序纳入北川整体防疫分工中，主要负责各种救援人员的防疫宣传，驻扎地附近环境消毒，以及物资和药品搬运分发工作

　　但是，防疫依旧还有空白点。目前，北川还有14个乡镇包括禹里、小坝、片口等不通车，“这些乡镇徒步进去最近的需要1天，最远的需要5天。”杨国兴称，这种条件下，专业防疫队伍难以携带大量物资大规模进入。

　　据领导小组组长汪辉介绍，解决办法除了继续空投防疫人员外，还要求这些乡镇的卫生院医务人员承担起防疫任务，包括传染病监测和疫情上报。“我下了死命令，他们要对地方防疫负起责任来。”杨国兴表示，14个暂不通车乡镇有医务人员171人，这些人如果都抓起防疫工作，基本形势是可以控制的。

　　组织架构、管理体系之变

　　面对灾后防疫压力，北川县之上的各级行政主管部门也纷纷采取了措施，临时调整组织架构、理顺管理体系便是其中之一。

　　记者拿到的签发时间为5月17日23：50的《绵阳市医疗救治分指挥部关于调整部分组职能的通知》显示，“医疗救治组‘统筹协调援绵医疗队资源’的职能，调至疾控防疫组执行。疾控防疫组统筹医疗、防疫两支队伍。”

　　“这种调整有利于整合各种卫生资源，统一把重点投入防疫领域。”绵阳市医疗救治指挥部疾病防疫组组长侯再金对记者分析。

　　新设的“疾控防疫组”主要职能是，组织实施全市疾病控制、卫生监督和卫生防病工作。作为统筹全局的协调管理机构，重点是保重灾区如北川、平武等地防疫。同时，调整方案里还给侯再金增添了副手，即增加了副组长如绵阳市卫生执法监督所副所长邬佩章等。“防疫工作量非常大，需要在人员上给出保证。”侯称。

　　除了整合卫生系统的资源，绵阳还充分调动了各方行政力量，这从上述调整方案里单设了“防疫工作巡察组”可以看出。该巡察组共分北川、安县、江油、平武四组，分别是绵阳市非卫生系统的行政机关人员去履行职责。如北川巡察组由绵阳市工商局18人组成，组长为市工商局副局长杨纯忠担任。

　　这种管理架构可以承担防疫中的消、杀、灭等具体工作和监督分工，但对于遇难者遗体处理，从现有体制上，显然不是防疫卫生部门能够单独完成。为此，绵阳市专门制定了相关明晰分工的文件。

　　24日，记者拿到绵阳市一份关于尽快落实遇难者遗体处理的文件显示，“各有关职能部门在当地政府的统一领导下，加强协调配合，落实责任制。”具体分工是卫生部门负责遗体消毒、民政部门负责火化和土葬、公安部门负责遗体确认、林业畜牧部门负责死亡家禽、野生动物无害化处理。

　　省级卫生行政部门也随着救灾进程随时进行着组织、职能的响应调整。

　　记者获悉的一份5月15日四川省卫生厅发布的医疗保障运行方案显示，四川省“5.12”地震救灾指挥部医疗保障组里“疾病防控组”下设3个小组。但随着防疫成为灾后卫生重点后，该组内设机构也进行了相应调整，小组又增至7个，分别为；综合协调组、疫情防控组、饮水食品安全组、爱国卫生运动组、消杀灭组、专家技术组、综合材料组。

　　“国家医疗应急体系应规范、专业”

　　四川灾区的救治、防疫工作在渐入正轨，但对一个国家医疗、防疫应急体系应该如何构建的思考和其后的落实，前路迢迢。

　　尽管在地震发生的当天深夜，卫生部就紧急召开会议，明确了救灾任务分两步进行??先救灾，再灾后防疫。但灾区具体复杂多变，到底如何分步骤，及时派驻和调配各种医疗资源，还需要一线及时反馈。

　　除了根据现场情况及时调整资源、制定应急措施外，北京大学第三医院副院长、北京医疗队队长刘晓光更看重如果在应急机制方面做出调整后，带来的救治效果改善的可能性。

　　“国家医疗应急体系应该细化规范，物资和医疗人员应该更专业化。”刘建议，医疗应急队要走更专业化的方向，而不仅仅是“临时号召型”的医疗救援。

　　据了解，国家医疗队携带到灾区的药品，都是9家医院各自药品物资组或手术室工作人员按本医院派驻人员特点配置的，“有些药是我们自己想象救治时可能需要的”。

　　由于是各家医院临时紧急配备，所以，各家药品和物资的规格、标准、包装等都不统一。“有些药品物资包装到成都机场就散了，收拾物资也浪费了些许时间。”刘晓光称。

　　他分析指出，近几年，我们已经经历了各种灾害后救治、防疫的考验，如雪灾、洪水、地震等，这些经历带来的经验，应该为根据灾害特点、制定相应的专业性物资和医疗人员储备提供有效参考。

　　“最好是专业医疗队和国家药品物资储备一起走。”刘表示，不能是人等物或物等人。同时，“医疗救治应急装备应该专业化，平时要人员也要演练。”如应急用的医疗物资药品包装标准更适合长途运输，统一规格和标准剂量等。

　　此次赶赴灾区救治的医疗队成员，尽管在心理上已经充分准备好了“吃苦”，但灾区现场复杂和简陋的环境中，仅有思想准备是不够的。“我们搭帐篷都费了半天劲，平时谁都没搭过帐篷。”刘感叹之前没能专门进行过这方面的演练。

　　同时，他建议国家医药物资储备中的内容要进行调整。如目前国家医药物资储备比较单一，基本上是血浆、输液等，刘晓光等骨科医师们对骨伤病人做手术用的“固定内支架”就没有纳入国家储备计划中，会耽误及时治疗。

　　“这些是特殊品，平时医院也没有储备的，都是需要一个去厂家定做一个。”刘晓光解释。但他建议，这类医用器械可采用“采购储备”方式，即和企业签订采购意向合同，应急时可以紧急采购和调用。

　　灾区防疫着眼长效机制

　　如同救治体系的建立需要一个长期的过程，防疫更是灾区长期命题。灾区的防疫能力面临着长效机制能否落实的考验。

　　以北川为例，如遗体处理虽然分给了民政部门，但北川民政部门仅幸存下来7人(原来人数约30人)，显然很难完成这么大规模遗体处理任务。北川卫生局局长杨国兴向记者表示，目前北川遗体处理除民政部门和军队防化部队外，还需要疾控人员来实施。

　　再如，北川疾病预防和卫生监督机构遭到致命性损坏，包括房屋、设备、人员，一些乡镇交通还未通。尽管采取了空投防疫人员和当地医疗人员转防疫等措施，但毕竟人力不够，再加上灾后长时间高强度工作，现有医疗和防疫人员已疲惫不堪。

　　据了解，四川原有覆盖灾区的传染病网络直报系统的466个监测点，目前只有12个还能继续工作。如何确保灾区的疫情准确及时上报，尚待解决。

　　再如上千、上万人的灾民安置点，需要厕所、垃圾、饮用水、食品等公共环境卫生消毒处理，包括控制流行性病在安置点人群密集区传播。这都是对防疫工作的挑战。

　　“前期是消杀灭措施，现在要跟上免疫措施。”国家疾控中心专家倪方对记者表示，未来灾区防疫的工作量还很大，为了有效切断传播途径，对易感人群应急接种要尽快实施，包括甲肝、乙脑、霍乱、狂犬病、麻腮等疫苗。

　　这一切都需要配备足够的资金和人员来实施。

　　如果各种外援退出后，这么大量的防疫任务如何完成？如果外援防疫队伍长期“帮助”灾区，这些经费由谁来“埋单”？防疫背后的制度困惑和机制挑战开始浮出水面。

　　好在，各方已经注意到这些困惑和挑战，并开始在制度层面展开行动。

　　5月25日上午，国务院抗震救灾总指挥部卫生防疫组组长、卫生部党组书记高强在成都主持召开了前方工作会议。会议决定军地有关部门建立统一指挥的卫生防疫体系，共同开展卫生防疫。

　　5月27日，卫生部新闻发言人孙家海表示，卫生部已经要求各级卫生行政部门继续高度重视医疗队和卫生防疫队的派遣工作，做好长期支援灾区的准备，并根据灾区实际需要，及时对医疗队和防疫队伍的结构进行调整。

　　本报记者还获悉，四川将采取“财政埋单”形式，解决人员不够的问题，如灾区有能力从事防疫的受灾居民，经过技术培训，将充实到防疫队伍中，每人财政补助约800元。