建立健全健康与医疗保障体系

　　■陈文玲

　　建立健全健康与医疗保障体系，总体框架应该是：建立包括法定社会医疗保险制度、商业医疗保险制度、社会医疗救助制度、合作医疗制度和针对特定人群的医疗保障制度在内的，面向不同人群、满足不同需求层次，覆盖全体国民的社会化、多元化、多层次的医疗保障体制。

这一体制应体现：法定社会医疗保险与商业医疗保险并重，疾病诊疗与预防保健并重，医疗服务机构自律机制与第三方付费监督约束机制并重，政府引导与发挥市场机制作用并重的原则。随着我国经济发展水平、人民群众生活水平和医疗保障水平的提高，逐步实现商业医疗保险制度从现阶段的补充地位到与法定社会医疗保险并重，直至成为医疗保障供给主体地位的转换。其中应注意以下几个问题。

　　一、必须着眼于制度设计具有可持续性，避免由于医疗费用急剧增长，使政府公共财政不堪重负、难以为继。

　　我国医疗卫生服务总费用已占到GDP的6％左右，占政府财政支出的17％，很多人认为这个比重过小。但据专家分析，按照购买力平价计算，我国与85个中等发展国家相比，医疗卫生消费水平总体上是超前于经济发展的。我们认为，并不是医疗卫生总费用占GDP比重越高就越合理，占政府财政支出的比重越大就越是负责任的政府。恰恰相反，如果我们建立了全民健康社会，建立了全民保健和预防疾病体系，建立了有效的约束机制，特别是付费机制设计得比较合理，也许这个比重还会下降而不是上升。我国医疗卫生总费用占GDP的比重，在相当长的阶段不应超过10％，占政府财政支出的比重不应超过30％。

　　二、必须着眼于形成市场机制、竞争机制和约束机制，不能使政府替代市场、第三方付费者和消费者。

　　引入或强化市场机制，以推动不同医疗保障服务提供者之间的竞争，实现资源的有效配置，是各国医疗保障制度改革的趋势。一些国家设计消费者支付其中可承受的一部分，以形成约束机制，也是比较成功的做法。美国医疗费用按支付者来源，近几年私人保险支付占35％左右，消费者和其他私人支出占18％－20％，联邦医疗保险为65岁以上的老人、不足65岁残疾人士及罹患永久性肾机能衰竭患者支付占16％，医疗援助制度为穷人支付占17％，政府为军队、公务员和印第安人的医疗照护和保健服务的支出占13％左右。私人保险加上私人支付，其比重已经超过50％以上，而且从趋势上看，私人保险的比重还在不断提高。日本医疗保障做到了广覆盖，但大部分是由法定的私营组织进行管理。新加坡医疗保险管理机构虽然采取公立形式，但一些保障方案的实施则委托给私营保险公司。在设计医疗保障制度框架时，要考虑总体框架与分阶段实施方案的衔接，在现阶段，政府主要应做好三件事：一是出资建立法定社会医疗保障制度，解决穷人和特殊人群治疗付费问题，同时设计法定社会医疗保障的共付机制，合理确定患者、企业雇主和政府的支付比例；二是设计一个合理的、可持续实施的医疗保障框架，培育多元化的医疗保障主体，以形成有效的付费约束机制；三是成为医疗保障制度实施的管理者和监督者，维护医疗保障体系有序正常运行。规划、引导和规范市场，直至形成完整的医疗保障制度框架。

　　三、必须着眼于建立疾病预防和健康维护保障制度，从源头降低或遏制慢性疫病快速增长的趋势。

　　据联合国统计，2003年全球60岁以上的老年人口已达到10％，世界人口总体上已进入老龄化社会。65岁以上人口在2010年将达到16％，2025年将达到19％，2050年将达到24．7％。人口的老龄化将造成慢性病和退行性疾病（degenerative diseases）的普遍增多，OECD（经合组织）预测，与老龄人口相关的社会支出占GDP比重将会从2000年的19％上升到2050年的26％。其中一半是养老金支出，一半是医疗卫生支出。我国也进入老龄化社会，60岁以上的老人占总人口的13％，65岁以上的老人占7％，根据第五次全国人口普查，2000年有65岁以上老年人的家庭占到全国家庭总数的20．09％。城市老年人口患病率高出总人口1．54倍，农村老年人口高出2．1倍。人口老龄化，生活工作环境的污染，不健康的生活工作方式、运动习惯和精神状态，都是导致疾病、特别是慢性疾病的原因。1957年，全国慢性非传染性疾病的死因仅占总死亡率的23％，而2001年达到了75．2％，慢性病所导致的死亡占80％。预计到2010年，我国慢性非传染性疾病的治疗费用将高达5880亿元。因此，对于我国来说，疾病预防和健康维护比疾病治疗更为重要。要改变重治轻防的理念和制度设计，在设计医疗保障制度时，尤其要重视这一点。应把疾病预防和健康维护费用支付纳入医疗保障制度设计之中，确定一定比重的健康维护费用和疾病预防费用，也可以设计对没有医药费用支出的人按年度实行奖励的政策。要教育国民自觉维护自身健康，以良好的精神状态和身体状态服务于社会，不花或少花医疗费用的人应该受到鼓励或奖励。

　　四、必须从实际出发，充分利用我国已经形成的工作基础，逐步完善我国的医疗保障制度框架。

　　由于我国长时间处于社会主义初级阶段，生产力总体水平还比较低，经济发展水平和国家财力也相对有限，还没有经济实力照搬福利型国家医疗保障制度框架。建立医疗保障框架，应从我国已有的工作基础出发，利用存量，增加有效的增量。现阶段应以城镇职工基本医疗保险制度为基础，扩大到全体城镇居民，以覆盖全体农村居民的农村合作医疗制度为基础，逐步与城镇居民的医疗保险制度相衔接，建立法定社会医疗保险制度。到2020年建成包括法定社会健康医疗保险制度、商业健康医疗保险制度、社会医疗救助、健康照护制度和针对特定人群的健康医疗保障制度（如附表所示）。

　　在这个框架中，法定社会基本健康与医疗保险制度是人人享有的基本权力，需要按照共付机制建立，即以政府为主导，以企业和个人为补充，构成比较合理的付费比重，大体为50％∶30％∶20％。商业医疗保险制度，由商业化、市场化运作的商业保险机构支付费用，主要靠提供多种险种收费服务，并进行保险系数高的资金运作。医疗救助照护制度和特定医疗保障制度，由政府财政筹资，确保穷人、老人和特定人群的健康与医疗保障。农村合作医疗制度，是现阶段一种过渡性制度安排，目前由中央政府和地方政府为每个农村居民年出资80元，农民个人出20元，2008年实现全国覆盖。富裕地区农村可以率先实行城乡一体化医疗保障制度，其他地区分阶段与城市居民享受的医疗保障制度接轨。

　　（作者单位：国务院研究室综合司）