深圳医改疾进：基本药品零加成将全面铺开

　　2月24日，深圳市福田区皇岗社区健康服务中心。

　　王卓拿着感冒处方，抬头寻找处方里写着的西药“克林霉素”。药房上方贴着《深圳市福田区社区卫生服务机构基本用药目录》。

　　交费领药后，在打给王卓的发票里，右上角有一行字：基本目录内西（成）药60.55元，优惠9.6元。

　　社康中心解释，优惠的9.6元就是取消的15%药价加成部分，因为患者使用综合医保卡付费，药品还要再打7折。

　　王卓表示：“要是在大医院，一个感冒肯定得一百多。”

　　福田区卫生局局长王跃平介绍，在福田区所有的区属公立医院举办的59家院外社康中心已全部实行社区基本药品零加成政策试点。

　　截止到2008年年底，59家试点社康中心诊疗人次增长32.31%，平均处方费用由54.10元下降至48.57元，下降5.53元，降幅达10.22%，共让利108.94万元。

　　“包括在建的4个社康中心，福田区目前总共有92家社康中心。除区属院外的59家，还有市属公立医院以及民营举办的社康中心。因为涉及到财政分锅吃饭等问题，目前福田区只有区属公立医院举办的社康中心在实行基本药品零加成。”王跃平介绍，108.94万元由福田区财政出钱补贴。

　　24日，深圳市卫生局办公室主任杨才布指，深圳市作为广东省取消药价加成3个试点之一，2009年上半年将在社区卫生服务机构、下半年在政府举办医院将全面取消15%的药品加成收费。而涉及到市属公立医院以及其举办的社康中心所需全部由市财政出资。深圳市公立医院也将从管理体制、补偿机制、运行机制等5个方面进行改革。

　　按照深圳市2009年财政预算草案，在医疗支出方面，今年市本级预算安排公共卫生支出12.6亿元，比上年年初预算增长12.5%。支出包括支持医疗机构执行新的医疗服务价格政策和降低药品加成率，安排资金解决医疗机构的经费缺口。

　　为什么是深圳？

　　药价加成是医疗机构销售药品一直以来的惯例。国家发改委规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。而在“以药养医”体制下，15%的医药加成最终落到了患者头上。

　　实行“医药分家”，政府对医院进行经费补偿，这已是当下医改思路中的一个共识。

　　在2月闭幕的广东“两会”上，广东省卫生厅厅长姚志彬表示，广东省已在深圳、韶关和湛江等城市开始取消药品加成试点工作。深圳福田区是较好范例。

　　“深圳做得好，是因为政府从财政投入上给予了真正的支持。”对此，广东省卫生厅副厅长廖新波评价。

　　廖新波介绍，“切断了这15％的药物提成，医院难以为继。”因此，为了维持医院的运转，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入，以弥补收入的减少和亏损。

　　目前，广东在医疗费用方面的支出情况大概是药费占40％，其它的费用占60％。廖算了一笔账：在药物里头减少15％的提成，在整个医药费用里头减少6％。在增加医生服务费和药事费之后，降低病人支出的效果可能被打折扣。

　　“深圳的试点中，并没有增加药事费。”廖新波表示。而正是深圳的财政实力，支持了这项改革得以顺利开展。2008年，深圳地方一般预算收入达800.36亿元，占全省地方财政一般预算收入的比例达24％。

　　在两会上，姚志彬表示，广东如果每年药品消耗量按照400亿元计算，补偿大约需要60亿元。而这样的财政支出，对地方政府来说并不轻松。“政府补偿不到位，所以一些试点一直无法顺利开展工作。”廖新波直言，这需要省政府层面加大财政支持力度。

　　“广东省医疗卫生投入在政府财政投入方面所占的比例只有两个多百分点，我认为8到10个百分点比较合理。我们的目标是逐年增加投入。”廖新波表示。

　　同时，廖亦认为，“在加大投入的同时，要通过实现收支两条线，真正实现降低医疗费用，这需要一个专门的组织来对各部门进行协调。”

　　深圳医改试点路线图

　　深圳市人民医院院长杨松分析：从人民医院来看，2008年药品收入4个亿，利润是6000万元。医院从事药事的人员200多人，这些人一年的工资福利都要3000万元，药事运营成本至少也要3000万元以上。

　　在杨松看来，对于大型综合性医院，药品收入只能是维持药事部门的运转。归根结底老百姓意见最大的是药品虚高定价。药品流通领域的中间环节太多，这就是一些部门利益在作祟。

　　医院人士分析，医院收入主要包括三个方面：药品(包括耗材等)收入、诊疗服务收入、政府补贴。如果削减药品价格加成，只有靠提高诊疗收入或者政府补贴，才能维持医院的正常运转。

　　“取消药品价格15%加成，关键是谁来买单的问题。”杨才布介绍，社康中心用药量较少，财政补贴也相对较少。

　　“如果扩大到全市所有社康中心、公立医院，财政预计每年需要为此支出4亿元左右。这对有些基层财政部门可能会有些困难。”杨表示。

　　深圳市自2008年初就开始拟定新医改方案，计划从体现医院公益性质、转变政府职能以及体制创新三个方面入手全面推进医改。2008年3月，深圳市整体医改方案以及16个配套实施方案（简称1+16方案）已经完成初稿，此后因为机构编制、人员编制、财政投入等问题使得方案反复修改，现在也还处于与其他相关政府部门的讨论和协商之中。

　　福田样本剖析

　　具体到福田区医改试点，也是需要多个部门统筹协调。

　　为推行社区基本药品零加成，福田区成立了以分管副区长为组长、区卫生局局长为副组长，区审计局、区财政局，区监察局等部门为成员单位的福田区社区基本药品零加成工作领导小组，负责审定与修订社区基本药品目录、社区基本药品管理规范及社区基本药品零加成资金管理办法，审定社区药品零加成年度资金预决算，并组织开展行政绩效考核。

　　福田区按照“预防与治疗相结合、中药与西药相结合、治疗主要慢性病、国产价廉药品为主”的原则，参照卫生部《社区卫生机构用药参考目录》、《深圳市医保药品目录》，结合辖区疾病谱和居民用药习惯，在征求居民代表、社区医务人员、举办单位药剂专家等多方意见的基础上，从中筛选出西药320种品规、中成药111种品规，制定了《福田区社区卫生服务机构基本用药目录（试行）》。

　　“确定社区基本药品目录是实施零加成政策试点工作的前提。”王跃平介绍。

　　“社区基本药品目录范围内的药品能基本满足社区常见病、多发病的用药需求，例如降压药络活喜，以一盒为单位，医院售价为39元，在纳入社区基本药品目录后，与社保相关优惠政策发挥协同作用，试点社康中心仅售23元，优惠比例达41%。”

　　补贴下如何避免多开药？

　　业界疑虑，社区医院可以从财政中取得15%加成，是否会导致多开药以获取更多财政补贴？

　　福田区在制度设计上考虑了这一问题。根据《福田区社区基本药品管理规范（试行）》（以下简称《规范》），对社区基本药品的遴选、采购、医务人员用药配药程序、药品季度盘点作出了具体规定，并规定涉及社区基本药品的处方开具当天有效，急诊处方不超过3天用药量，普通处方不超过7天用量，对于慢性病、老年病或特殊情况可适当延长但需要注明理由。为避免滥开药，卫生部门会定期检查医院药录，因发票都注明了药品数量及病因，有据可查。

　　此外，按照深圳医改政策，社区医院和大医院药品都将实行零差价，社区的优势不再，患者是否都会涌向大医院？这与医改“小病进社区”大方向是否存在错位？

　　福田区卫生局局长王跃平解释，“以后大医院会逐步取消普通门诊，开设专家门诊。建立分级医疗制，小病常见病在社区，疑难病症到大医院，这个会在即将出台的深圳市总体医改方案里体现出来。”