8500亿：各级政府卫生投入职责要理清

　　8500亿：各级政府卫生投入职责要理清

　　尽管2009年财政预算报告已经公布，但对于公众而言，新医改的8500亿盘子还是如雾里看花。

　　2009年财政预算报告显示，2009年医疗卫生支出1180.56亿元，相比2008年，增加326.11亿元，增长38.2%。

　　“如果不包含新增投入，那等于没有增加财政卫生支出。”3月6日，在全国政协医疗卫生分组讨论会结束后，卫生部部长陈竺回答本报记者关于“8500亿是新医改投入的增量还是存量”提问时称。陈竺解释，从去年卫生统计数据看，政府卫生支出已经达到2279亿元，如果按此比例乘以3，已经接近7000亿元。

　　新医改即将启动，8500亿流向究竟如何？未来用于医改的财政“盘子”到底有多大？一切还有待于实施方案亮相。

　　作为卫生财政专家应亚珍看来，8500亿元不单纯是增量，实际上是“基数加增长”的结果。但是，这可能并不等于今后三年政府卫生支出的总额，因为它是指对五项重点工作的投入。

　　卫生投入走向供需兼顾

　　《21世纪》：“两会”期间，8500亿医改投入很受医疗界的代表、委员关注。你如何理解今年政府工作报告和财政预算报告中，关于医疗卫生投入的内容？

　　应亚珍：从2009年政府预算的医疗卫生支出安排来看，主要反映出以下特点：一是中央本级政府预算卫生支出增幅较大。2009年预算安排的医疗卫生支出比2008年增长38.2%，从历史变化看，这一增长是跳跃式的。

　　二是政府预算卫生支出重点延续前几年的趋势，继续向基本卫生服务提供机构和农村卫生服务体系倾斜，更加突出政府对弱势人群提供医疗保障的责任。这是政府为实现基本卫生服务均等化的目标，在投入政策上的实质性举措。

　　三是政府预算卫生投入逐步改变过去多年来以补供方为主的方式，开始供方和需方兼顾，并在两者之间寻找最佳结合点，体现“宜供则供、宜需则需”的补助思路。

　　总的说来，政府预算报告中反映的政府预算卫生支出规模、结构、投向上的变化，将更好地解决我国基本卫生服务均等化过程中遇到的一些突出问题，有利于实现基本卫生服务的公平、可及。

　　但有一点必须指出，目前基层卫生机构专业人才短缺，已经是影响基本卫生服务均等化目标实现的一个焦点问题。本轮医改如果仅仅关注机构的硬件建设，而不着力解决专业人才短缺的问题，将使政府卫生投入绩效打折扣。

　　8500亿元不单纯是增量

　　《21世纪》：8500亿医改投入是新增量还是包含存量？

　　应亚珍：从财政预算报告的表述分析，8500亿元的政府卫生投入是指各级政府在今后三年中将通过预算安排用于医改五大重点领域的投入。

　　这里有几个问题需要澄清：第一，8500亿元不单纯是增量，实际上是“基数加增长”的结果。它包括了对相关领域按现有卫生投入水平继续给予的预算保障，也包括了对相关领域的新增投入。

　　如新型农村合作医疗的财政补助，2008年就已经基本达到人均80元的补助水平，2009年则属于继续按原有补助水平安排预算，而这部分投入也是包含在8500亿元之中的，由此可知，8500亿元不可能全部是新增量。

　　但是，健全基层医疗卫生服务体系建设中，重点支持建设2.9万所乡镇卫生院和改扩建5000所中心乡镇卫生院，支持城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院配备医疗设备安排补助资金246亿元，这部分可以看成是新增的。

　　第二，8500亿元可能并不等于今后三年政府卫生支出的总额。因为它是指对五项重点工作的投入，那么，是否可以认为，应该还存在五项重点工作之外的卫生投入？

　　第三，8500亿元的政府卫生投入，其中中央财政安排3318亿元，说明还有5000多亿元的投入责任划分给了地方财政。

　　第四，8500亿元的政府卫生投入要分三年完成，一般来说，不可能在三年间平均安排。从扩大内需的政策背景分析，在头两年会安排更多的投入。

　　地方政府卫生支出责任需明晰

　　《21世纪》：随着加大财政卫生投入成为新医改的重要内容，如何保证把财政的钱用得更好？

　　应亚珍：政府应加大包括卫生在内的社会公共事业投入，已经成为各方的共识。但是，政府加大卫生投入，必须解决一些基本问题：一是政府在卫生领域到底承担哪些责任？政府预算筹资规模应该多大才适宜？二是各级政府的投入责任怎么划分？怎么确保政府筹资责任与其财力相匹配？三是政府卫生应采取何种投入方式，才能保证投入效率？四是政府卫生投入的绩效如何衡量？

　　《21世纪》：中央财政三年用于新医改的投入量已经明晰为3318亿元。这意味着其余5000多亿需要地方财政投入。但长期以来，地方财权和事权不匹配是我国财政体制的痼疾。该如何合理划分各级政府在卫生领域的责任？

　　应亚珍：只有科学合理地划分政府卫生支出责任，才能确保政府卫生投入政策的落实。我国不同地区间财力差距大、基层财政财力薄弱的现状，是各级政府间卫生支出责任的划分必须面对的现实。

　　我国政府间基本卫生支出责任的划分，具体可以明确为：

　　受益范围辐射全国的公共卫生服务由中央财政承担，受益范围辐射省以下的公共卫生服务由地方各级财政分别承担。其中，中央财政除承担国家规划免疫、重大传染病防治、新型农村合作医疗补助等全国性的卫生投入责任外，需要与省级财政协调配合，在实现基本卫生服务公平性、均等化方面承担更多的责任。

　　也就是说，中央财政和省级财政，既要进行系统的政策设计，还要落实财力渠道。无论是基本建设、基本装备、人员培训还是经费保障，应通过分地区、分项目的转移支付等制度设计，解决部分基层财政的现实困难，保证全国性的卫生投入政策能顺利实施。

　　另外，在确定转移支付时要注意一些问题。即要科学测算服务人口、不同地区疾病防治重点和公共卫生重点项目之间的差异，东、中、西部地区的经济水平差异等。合适的时候，要减轻或取消经济欠发达地区的专项配套责任等。

　　同时，对各级政府卫生支出职责及其划分，要通过政策或文件的形式进行明确，以保证政府职责履行的稳定性和持续性。

　　寻找供需兼顾最佳结合点

　　《21世纪》：在财力投向上，一直存在投需方还是供方的讨论。这也涉及到建构怎样的卫生筹资体系。你怎么看待这一问题？

　　应亚珍：在补助方式上，补供方与补需方应同时兼顾。在基层医疗机构，尤其是经济欠发达地区的基层医疗机构，需要同时补供方和补需方。大多数基层医疗机构的业务用房、专业设备不足、专业人员短缺问题突出，医疗服务能力较差，再加上医疗需求不足等原因，政府如果不能直接为机构提供必要的补助，这些地区的基层医疗机构将难以生存。既影响卫生资源配置的均等化，也将使补需方的补助政策失去实施的基础。

　　补供方的方式在行政管理、购买价格等方面易产生规模效应，在费用控制方面也优于补需方的方式。以英国为例，其卫生总费用得到了严格的控制，卫生总费用占GDP比重一直低于其他欧盟国家，人均卫生总费用也低于欧盟的平均水平，其国民健康指标均处于世界前列。尤其是在公共卫生事件的应急组织动员方面，补供方的方式具有其他方式不可比拟的优势。

　　补需方的方式在风险分担方面有独到的作用，但是管理成本较高，并要求具备监管医疗机构的相应能力。更值得注意的是，补需方的方式通常不适合所有预防项目活动的开展，比如免疫和筛查，因为预防服务都是公共卫生服务，属于政府应事先组织、免费提供的范围。

　　当然，补供方策略实施中，应严格界定各级各类医疗机构功能，建立控制机构规模和技术准入制度，明确能惠及全体居民的收费政策，将政府投入转化为居民的真正受益。

　　从另一个角度讲，受制于政府财力和现有的制度格局，完全采取补助供方的方法也是不可行的。还需要通过医疗保障制度的全民覆盖，让全体居民公平享有医疗保障，建立合理的费用分担机制，降低使用者付费比重，解决患者在不同层级医疗机构承担不同经济负担的问题。

　　《21世纪》：有观点认为，中国卫生资源配置不公的另一个表现是，过半投入分配给了以党政干部为主体的公费医疗，而广大公众尤其是农民群体获得的资源较少。如何评价这种卫生投入方向和效率？

　　应亚珍：首先，这一说法是不符合实际的。公费医疗的经费在整个医疗保障筹资中所占的比重是相当有限的(2007年行政事业单位医疗经费占医疗保障经费的比重不到12％)。

　　当然，目前公费医疗的保障水平，确实高于其他医保制度。随着其他医保制度的进一步发展和筹资水平的提高，这种差距将越来越小。

　　说到医疗资源的浪费，不仅是公费医疗人群，其实在其他人群同样存在。如何减少医疗资源和浪费，控制医疗费用，提高医保资金的使用效率，不仅要约束医疗服务供方的行为，也要引导需求方理性消费。这是个非常复杂的难题，需要在制度建设与管理创新上进行长期不懈的探索与努力。