欲速则不达。新医改五大任务之一，也是与市场最密切联系的基本药物制度，过去两个月反复权衡之后，选择了渐进式的试行办法。

　　本报记者独家获悉，作为这一制度的最重要的内容，基本药物目录推行的范围和力度将大为“缩水”，这项被称为“小目录”的方案，涵盖的品种不到300个，此前流传的征询意见稿上，这一目录多达600多个。

　　知情人士告诉本报记者，目前建立国家基本药物制度是由卫生部牵头组织。但基本药物目录和社保报销目录存在一定的重叠，其中便涉及到卫生部同人力资源和社会保障部两个部委的任务协调。

　　按照国家的规划，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。这也意味着，基本药物目录必须是在社保报销目录里面选择，不可能超出社保目录的范畴。

　　但两个目录的筹资来源各异，前者来自国家买单，后者则是在社保机构支付患者的医疗费用时执行的，筹资来自单位和个人缴纳。《基本医疗保险药品目录》目前有2200多个品种，基本药物只占其中很小一部分。两个目录谁为主导，或者如何衔接，一时存在争议。

　　本报记者也获悉，为协调这一难题，最终的方案定稿由国务院政策研究室拟定，方案中增加了更多用市场方式、竞争手段推进医改的内容。

　　“强制使用”之辩

　　在此次“小目录”试行方案中，更将试行范围缩小到一级医疗卫生机构，初期要求30％的覆盖率。

　　这与更早时的口径“全部使用”已经有所缓和。此前下发的医改征求意见稿中，要求基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也将基本药物作为首选药物并确定使用比例。

　　“配备意味着基本药物配送到位，但基层医疗机构可以使用基本药物，也可使用非基本药物。”前述知情人士对此解读。

　　相比征求意见稿，从“全部使用”到“全部配备和使用”，政策似乎更为缓和，留出了一定空间。原来的“全部使用”很容易被理解为“只能使用”，那就意味着基层医疗机构和老百姓都不能自由选择药品。

　　正如硬币总有两面。一旦基本药物目录确定先行在乡镇医院和社区卫生中心中进行小范围试点，这一制度的张力大为降低。医界人士也向本报记者表示，一旦基本药物的使用失去强制手段，可能会造成基本药物制度的“虚化”。可能还需要进行进一步的研究，出台相关细则。

　　来自医药界的担忧是，制度在基层医疗机构的执行情况也颇为企业关注。如果不能执行到位，进去以后市场也难以大幅增加。

　　弹性空间：基本药物制度溯源

　　“小目录”的先行先试，基本药物制度酝酿至今，方案和执行细则的调整和修改，需要一个制度演进的理解。

　　基本药物目录，其实一直存在。自1996年制定《基本药物目录》后，国家药监局几乎每两年要对该目录进行一次调整。在2004年完成最近一次调整后，目录已经包括2033个药品。但过去国家并未从制度上保证其执行和使用，造成了一些廉价药从市场上消失的状况。

　　或许正因为此，此次改革的最初试图通过强制的行政计划手段保证基本药物的供应和生产。

　　按照去年10月公布的征求意见稿表述，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上，统一制定零售价。

　　业界顿时“一片哗然”。反对方认为，这种行政化的基本药物供应体制很容易让人联想到计划经济时期的“统购统销”。

　　一个有力的例证在于，作为对基本药物制度的一次探索，国家药监局此前曾推行了“首批城市社区、农村基本用药定点生产”。试点结果表明，由于“定价过低”以及“跨地域配送和流通”等问题难以解决，推行效果不佳。大部分试点企业都没有继续该品种的生产。

　　中国医药企业管理协会此后也上书相关部门，直陈定点生产的弊端。此后政府部门也有所反思。

　　新方案明确，政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送；用量较少的基本药物可采用招标方式定点生产。相比此前国家指定，公开招标环节实现了“程序正义”。

　　“相比国家指定企业生产，至少在制度上没明显漏洞了。”一位业内专家表示。同时，对基本药物的定价也将在试点基础上进行调整，不再实施全国统一价。改由国家拟定基本药物零售指导价格，省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。

　　“国家指导价就是最高价，一省一价必须低于或者等于这个价。”上述业内人士表示。

　　以各省市政府为单位，集中采购基本药物，符合基本要求的企业可以来参与招标，并最终择优选用。周期为3到5年，“等于将配套实施的权力下放到省政府。”业内人士表示。

　　但以各省市为单位进行自主招标采购，可能也会带来新的问题。

　　一位药企负责人告诉本报记者，如果由各省市主持基本药物的生产和供应，基本药物制度成为地方发展本地企业的机会。地方保护主义如何规避，这是一个考验。

　　“方案框架不会有很大变化，但必须警惕执行中的走样。”中国医药企业管理协会常务副会长于明德告诉记者，新方案将较多的执行权下放到了地方政府，后续如何具体执行值得关注。