在年初的医改方案对医师多点执业初步“解禁”之后，9月16日，卫生部发布了《关于医师多点执业有关问题的通知》（以下简称《通知》），进一步对社会关注多时的医师多点执业问题提出了规范性要求。

　　一些专家表示，新规定在放松对医生自由行医限制的同时，也使其身份逐渐由“公家人”转变为“自由职业者”，从而引发公立医院人事制度的改革。

　　意义

　　缓解医疗资源供需矛盾

　　医师多点执业曾被人们俗称为“走穴”。按之前的规定，医生只能在其注册的一家医疗机构为患者治病，异地执业并不被法律所允许。但事实上，医生“走穴”没有因涉嫌非法而消失，而是长期处于灰色地带。浙江省一名三甲医院的主任医师向《每日经济新闻》透露，“走穴”通常以会诊为名，并不签订合同，其收入大部分作为“辛苦费”给医生，小部分为医生原就职单位收取的“管理费”。

　　而今年初公布的医改方案则首次提出，要鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式。上周卫生部发布的《通知》进一步明确了医师多点执业的定义，并将医师多点执业行为划分为政府指令、医疗合作和主动受聘三类进行管理。《通知》定义，医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动即为多点执业，不论是组织上指派、对方医疗机构邀请，还是个人行为，都纳入多点执业管理的范畴。但是外出会诊并不包括在内，仍按照《医师外出会诊管理暂行规定》进行管理。

　　“对于医生来说，新医改方案最大的突破在于多点执业的合法化。”北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕说，“这意味着医生 ‘走穴’合规化，以及在医院任职的医生可以兼办诊所，在社区为民众服务。”

　　不同的是，以往医生“走穴”是无需注册的“秘密”行为，而根据《通知》，改革之后医生“走穴”必须先行注册。但对于“走穴”这一说法，卫生部并不赞同。卫生部新闻办公室主任邓海华曾在新闻发布会上解释 “走穴”和多点执业的区别，前者是为个人利益所趋，后者则是为公益、为缓解基层的医疗卫生需求而为，价值取向、监管机制均有所不同。

　　不论说法如何，“先行试点，逐步推开”的新制度已启动了医师多点执业在实践中的探索之路。“新规定出台不论对医生还是患者都有好处。患者迫切需要优质的资源，眼下医疗的服务供给与需求存在矛盾。”解放军总医院健康体检中心主任曾强说。

　　远景

　　医院人事制度面临转型

　　众所周知，我国公立医院实行的是事业单位人事管理制度，也是所谓的“吃皇粮”的铁饭碗。

　　顾昕认为，之前的医师单点执业的规定，就像紧箍咒一般限制了医生自由行医。而在多点执业合法化之后，医生的身份将发生重大变革，有望成为自由职业者。“很多医生对自由职业者这一身份感到困惑，将其视为没有工作单位的个体户，这是误解。其实，自由职业者可以自由支配自己的劳动力，既可自行开业，也可受雇于他人。”他补充道，“但身份的转变不仅取决于观念，更取决于打破社会保障的单位制，实现社会化。”

　　但首都医科大学宣武医院胸外科主任支修益认为，自由职业者只是医生未来的一个发展方向，以中国当前的情况看还缺乏相应的就医环境。“拿着单位的工资奖金怎么自由？当然，政府可以先搞试点。”

　　医改方案提出了公立医院法人化的改革方向，随着上周《通知》的出台，公立医院管理体制、运行机制和监管机制的改革再次成为焦点。

　　顾昕表示，随着医生多点执业的合规化，公立医院的人事制度将转型为市场化的人力资源管理体系。他认为未来的框架可能是由医院理事会负责管理者的选聘，而院长及其他管理者将从干部转型为职业经理人，负责医院的日常运营管理。

　　影响

　　医生收入走向阳光

　　虽然卫生部表示，多点执业主要解决的不是医生收入问题，而是解决人才充分利用、医疗资源分配不均的问题，但在市场经济体制下，收入仍然是人们热论的话题之一。

　　在大多数人眼中，医生是一个高薪职业，其实并不然。支修益说：“医生一个月的工资不过1500~2000元左右，奖金三五千元，而出去做一台手术就是好几千，抵得上在医院一个月的收入。但大多数医生是没有‘资格’出去走的，一般受到邀请的大多是科主任等学科带头人。”

　　虽然和普通百姓比，这样的薪资水平并不算低，但是人们往往忽略了培养一名医生所付出的成本。在协和医院，年轻的住院医生学历均是博士以上，在教育上的花费相当可观。投入和产出的不成比例，滋生了医疗机构里红包、灰色收入和潜规则的出现。曾强透露，目前“走穴”医生占比约为10%。

　　一位北京三甲医院的主任医师说：“现在的院长太忙了，不是忙管理，是忙手术、忙开会。还有些主任完成了自己病房的工作，就成天在外边做手术。所以，真正的 “走穴”主体——这些权威专家更喜欢以前的制度，不受约束。”

　　“新规定究竟能否使医生增收？”《每日经济新闻》发现，业内专家对此问题的回答并不完全相同。

　　顾昕认为，多点执业合法化给医生们带来的最大短期效应就是收入的提高。大医院的医生们为了自己的业务下社区，自然会有积极性；而社区诊所有了大医院医生的加盟，老百姓对其信任度也会相应提高。

　　但北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理学系主任吴明却认为，实际收入能否提高还不好说，因为医生的时间和精力毕竟有限。

　　虽然对改革后医师的实际收入是否会提高尚无定论，但多位专家不约而同地表示，新规定将减少医疗行业里的“灰色”收入，让长期处于灰色地带的“周末医生”走到阳光下行医。

　　“多点执业合法化后，医生可以堂堂正正靠自己的医术和医德获取较高收入，而不再依赖现有工作单位的工资和奖金，也不再依赖红包、药费和潜规则来提高收入。”顾昕说。

　　监管

　　仍需配套措施保障

　　除了医生的身份和收入的变化，老百姓最关心的还是新规定下医疗安全的监管措施。

　　近几年来，因医生异地行医导致的医疗纠纷报道时有发生。医师的流动性增加了，监管措施也必须跟上。《通知》特别提出“主动受聘”型多点执业应先行试点。医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3个。医师在执业前，应当与受聘的各医疗机构就发生医疗事故或者民事纠纷时的法律责任分担及其他相关事宜签订协议。医师要在本省（自治区、直辖市）和本院的双重监管下合理流动。

　　曾在上海某医院理疗科工作的陈晓兰并不赞成医师多点执业，主要原因就是担心加重医疗安全隐患。这个普通的上海女人坚持12年举报违规医疗器械、假药及黑心医院，曾入选“影响中国医疗改革人物”。她告诉《每日经济新闻》：“新规出来后最高兴的是所谓的专家。老百姓通常只认专家，而不知道医疗行为是一个团队行为。某位专家能在三甲医院完成的手术在其他医院未必能完成得一样好，因为设备和团队都不一定能保障。”

　　地方医院“搭台”、外来专家“唱戏”的方式往往缺乏约束，术前检查、术后用药都很难达到在原就职医院的标准，也容易暗藏猫腻。陈晓兰说：“据我所知，很多医疗事故、医疗纠纷都是在这种情况下产生的。”

　　支修益说：“‘走穴风’能盛行是因为‘走穴’者大多是医院的管理者。专家们做完手术就走，完全未起到带动年轻医生的作用，下面的大夫都很有意见。新制度出台后，高兴的是年青大夫，终于有制度可以管院长、科主任了。”

　　支修益透露，北京市医师多点执业的相关工作已经交给北京医师协会来管理。他认为应该先出细则，并在试点半年后再总结。“没有细则，通知就是一纸空文。”他还提出两点建议，首先医生要自律，并有相应的约束制度，否则可能出现医生将在原就职医院可做的手术转到兼职医院去做以提高手术费等反面例子。其次，不鼓励医师在同一级别医院兼职，多点执业后应起到带动低一级医院学科发展的作用。