长三角医保互通涉“深水区” 将试联网实时结算

　　上月底，杭州和宁波两地医疗保险服务部门签署合作协议，委托相互结算报销对方参保人员的医疗费———两地医保经办机构互设代办窗口，病人异地看病时，可享受同城待遇。此前，长三角的沪杭、沪湖等城市已实现“代办窗口”互通，这一方式正在长三角逐渐普及。

　　更可喜的是，上月下旬，“长三角地区医疗保险异地就医费用结算方案”推进会在南京召开，各城市在会上明确，长三角各城市医保互通要探索本地化结算、联网实时结算等更为便捷的互通模式。从“互设代办窗口”到“联网实时结算”，长三角医保互通探索已进入“深水区”。

　　“互设代办窗口”运行成熟

　　今年3月，在湖州召开的长三角城市经济协调会确认了一组长三角合作课题，即“长三角地区医疗保险异地就医费用结算方案”。课题组确定了“医保互通”服务的三类人群：一是职工退休后回原籍或赴外地与亲属居住的，医疗行为主要发生在外地的“异地安置”人员；二是一些单位的驻外机构职工，医疗行为主要发生在外地的“异地工作”人员；三是因病情紧急或特殊，本地医疗技术水平难以解决而转到外地就医的“转外就医”人员。需要指出的是，上述三类人员都是城镇职工参保人员，目前长三角医保互通的服务对象不包括诸如参加“新农合”医保的人员。

　　针对上述三类人员，课题组总结出三种互通模式，分别是委托代理结算即“互设代办窗口”、本地化结算和联网实时结算。

　　委托代理结算目前在长三角运行已比较成熟。最早的探索始于上海和嘉兴。去年3月，浙江嘉兴社保局与上海市松江区医保中心签订了医疗费用代办报销服务的协议。根据协议,凡在嘉兴自购房屋或因投亲原因而居住嘉兴的上海参保人，可先在上海办妥异地就医关系转移手续，并选择上海松江区医保中心为报销单位，然后和嘉兴市社保局签订代办报销的委托协议。签订协议的上海参保人在嘉兴定点医院看病，先用现金全额支付，然后将医保卡、费用发票等交给嘉兴社保局，后者每周1次到松江区医保中心代办报销，报销款则通过银行或邮汇直接给参保人。嘉兴为上海参保人代办报销不收取任何费用。此服务一推出，3个月内就有16笔、约5万元的代办报销。

　　去年底，上海和湖州、上海和杭州分别签署医疗保险代报销服务协议。杭州市医疗保险服务管理局的数据，仅杭州一地，去年至今已有9000多位上海市民在杭州享受了代办报销服务。

　　但“互设代办窗口”也有不少弊端。首先参保人必须得先自己垫资，之后再报销，很不方便；其次中间环节增加，行政成本相应增加。据测算，为异地就医的参保人提供代办报销服务，每代办一人，新增行政成本约50元—80元，而这部分投入，目前全部由就医地来承担，很不合理。

　　“互通理想状态”尚难实现

　　长三角医保互通的未来方向是本地化结算和联网实时结算。“长三角地区医疗保险异地就医费用结算方案”课题组牵头单位、南京市医保中心的主任王福华介绍，联网实时结算是医保互通的理想状态。

　　举个例子，杭州市民张先生长期在一家杭州公司的上海分部任职，在杭州参保，由于有高血压，他经常在上海医院看病拿药。如果沪杭实现联网实时结算，张先生的参保资料由杭州医保中心传输到上海医保中心，张先生就能领到一张上海医保卡，他在上海医院看病的医疗费用数据，将即时传送到一个“中间平台”。在这个“中间平台”上，系统自动按照杭州的医保政策进行计算，并迅速传回上海医院，从而完成结算。这种模式的好处显而易见：张先生使用起来很方便，就跟在杭州使用一样，而且两地医保机构也可以实时进入系统进行审核、复核、监控。

　　实现联网实时结算的难处是，增设“中间平台”，需要大量资金、技术投入。目前我国的医保统筹是以县为单位建立的，不同城市甚至同一座城市的市县间，对门诊或住院报销比例、药品目录等的规定都不一样。比如，由于各地诊疗库、药品库名称不同，一地的“青霉素”到了另一地可能是“先锋”，前期需要进行大量的“翻译”工作。另外，各地报销政策也不一样，同样病种一地可报80%，另一地可能只有70%。“中间平台”建设，还涉及各地医保信息系统、医疗机构信息系统的改造，技术成本和维护管理成本都很高，难度很大。

　　本地化结算介于委托代理结算和联网实时结算之间。所谓本地化结算，打个比方，南京、杭州各有10000人在对方城市，而且双方的医保报销政策差不多，就各自按照本地标准为异地人员制作医保卡，并建立独立的异地人员信息库。这些人在异地就医时，使用的就是当地卡，享受的也是当地政策。两个城市的医保基金按照这些异地参保人员年均医疗消费情况设定人均标准，并定期清算。

　　本地化结算也有缺点，只能适用于经济发展水平、医疗消费水平、政策待遇水平相近的城市之间，适用范围的局限性很大。如果城市间发展水平差异较大，利益就难以平衡。

　　两大模式将于近期试点

　　除已在运行的委托代理模式外，另两种模式也将于近期内推行试点。南京市医保中心主任王福华说，长三角16城市将进行基础数据的统计整理工作，建立各自的异地人员就医信息库，找出经济发展水平、医疗消费水平、政策待遇水平都较相近的城市，为进行本地化结算模式寻找可能。

　　江苏省将率先试点联网实时结算模式。王福华说，江苏省内各城市间先建立省级层面的“中间平台”，将其医保信息进行整合并实现联网结算。如果有条件，浙江、上海也可以各自建立自己的“中间平台”，等三个“中间平台”都建立后，再转换，就相对简单了。

　　于上月下旬召开的“长三角地区医疗保险异地就医费用结算方案”推进会上，各城市明确，各城市将根据自身情况选择适合试点、推广的模式。对于试点中必然增加的成本，与会业内人士和专家建议，可以采取“政府购买”的形式，委托第三方机构，比如可以由保险公司而非医保部门为异地人员提供医保代办。这样既能节省政府部门的人力成本，还能提高代办服务质量。(杨健张斌) (来源：解放日报)