宁波甲流病例调查：社区医院转诊制受考

　　每一例死亡，都是一次警醒。

　　11月3日，中国第三例甲流患者死于宁波李惠利医院。当地卫生局在4日发布死因称，该位年届60的患者虽然甲流检测已呈阴性，“但原有基础性疾病加重，导致多脏器功能衰竭死亡”。

　　这样的并发症提法，并不能解释这个病例的全部。

　　11月4日，本报记者到达宁波，还原了该患者在出现感冒症状之后经过的每一个环节——该患者在10天之内穿越了整条甲流疾控的防线，从最基层的村医疗室；乡镇（街道）一级的医疗服务中心，还有宁波市数一数二的三甲医院。直到垂危，才进入“甲流确诊流程”。

　　再往前追溯1个月，该名病患出现感冒症状之后，亦经历三家医院的数次诊治，其间感冒体征时隐时现，但始终没有被要求进行甲流监测。

　　最后的接收方“李惠利医院”也不愿背负死亡的全部责任——“首先，病人是由家人送来，而非"转院"”，而且“入院前病情就被耽误了”。

　　“我们目前无法回复这些问题。”宁波市卫生局的相关负责人在截稿前回应本报记者。

　　没有回应的同时，亡羊补牢已经开始。11月6日，宁波市副市长王勇在部署甲流防控时表示：“将在城区和农村的几家医疗机构增设流感监测哨点。”

　　同日举行的卫生部新闻通气会上，卫生部部长邓海华也强调“要特别关注易成为重症病例的高危人群，尽早使用有效抗病毒药物，降低病死率”。

　　这一切措施都指向“发现高危”的能力。整个国家的甲流防控之网为此仍在勉力扩张，在投入焦点向重症转移后，如何避免轻症高危人群，因缺乏基层诊治指导而加重病情，已是当下之急。

　　这也是对刚刚启动不久的医改新政的考验：社区医院的转诊制度，正接受考验。原本定义的诸如感冒发烧的小毛小病期待在社区医院就地解决的良苦用心，因为甲流的到来，可能正事与愿违。

　　未能察觉的危险

　　苗头起于10月9日。

　　该日，患者出现感冒症状，当即买药服下，并很快感觉好转。但多年有恙的颈椎开始作痛，导致手部麻木。

　　第二天，病人在家人陪伴下去李惠利医院检查颈椎，并准备预约手术，“当时有测量体温，是正常的”。陪同病人前往的家人回忆。

　　为了工厂事务，病人每天仍照常上班。除了手部无力感加重，家人没有感觉他有异样。“他身体比较虚，所以决定去医院打些葡萄糖。”

　　10月13日，病人来到该镇镇级医疗服务中心，要求注射葡萄糖，同时加了三支丹参注射液，这种药剂对感冒有效。“由于没以感冒身份去治疗，医生没测量体温。”病人家属说。至发稿时，院方仍未回应。

　　一天后，病人转到不远处的一个村卫生室，“因为这里的医生小有名气”。这里的医生王平（应要求使用化名）回忆，病人来时有些感冒，但并未发热，他继续为病人注射葡萄糖，并做一些中医治疗。

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　　 家属回忆，王平为病人测得体温在38℃以上，治疗时还加了消炎药。

　　直到此时，社区医院仍未能发现和断定患者染上了“甲流”病毒。

　　15天火线拯救

　　挽救终于开始。

　　“他已像一位"政治病人"。”一位抢救组成员说。本报记者了解到，15天的治疗，纯药物的费用接近20万元，“药物方面患者不用花钱，由医保支付，但其他费用暂由医院垫付，财政是否支付尚未可知”。

　　人力的消耗则更难计量，临时成立的“抢救组”对病人实行三层“监护”。12名轮班护士身着“外星人”般防护服轮流贴身护理病人，由于防护服厚重闷热，她们需要数小时轮班一次。一般的ICU内，病人与护士的人数比例为2：1。

　　污染区外，4名管床医生实行“三班倒”，他们需要时刻盯住电脑屏幕上的心肺数据和通过摄像器材传出的病人面部图像，以了解他对药物的实时反映。过去这样的工作往往由护士每小时巡视记录整理。

　　数据和图像同时通过新搭的传送线送到ICU主控制台和主任办公室，来自卫生部、省市的专家在此会诊。抢救组组长和医院业务副院长、重症监护病房主任三人轮流坐班。

　　10月18日病人入院时，因呈现发热与严重肺炎体征，李惠利医院开启了应对甲流的方案，将其单独隔离治疗——当晚疾控中心（CDC）检验结果证实，李惠利医院第一次接收了甲流病人。

　　同时，省级专家组晚间抵达宁波，卫生部专家组也于第二天到达。

　　据当地预案，宁波市传染病医院为甲流重症患者定点收治医院。该病人是否需要转运，引发专家组和卫生主管部门讨论。

　　上述抢救组成员回忆，支持“转运”的意见认为，传染病医院的防扩散硬件条件更佳，可以避免病源扩散。但更多专家却认为，病患已然病危，不宜转运。“并发症十分严重，李惠利医院这方面有更好的"软件"。”最后做决定的卫生局领导说。

　　于是，徐赤裔们5个月前购买的进口达菲和N95防护用具终于派上用场。整个抢救组迅速成立，开始一连串不眠之夜。“每天至少工作到午夜以后。”重症监护科主任金雨虹说。

　　病人曾一度有好转，金雨虹向本报记者介绍，由于病人心、肺、肝、肾均出现功能障碍，“好转往往不能持续，在甲流呈阴性后，医院仍继续维持"预后不良"的判断”。

　　最终的结果已不会让这些疲惫的人心情跌宕。

　　11月4日，病人离世后一天，徐赤裔接受本报记者采访时，头发被床枕压乱的痕迹明显，眼球布满血丝。徐介绍，一直驻守医院的抢救组组长，省人民医院主任医师严建平已为浙江省至今3例重症患者奔走了近一个半月。

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　　呼吸内科出身的严已然是浙江各地卫生系统“抢夺”的宝贝，在宁波病例危重期间，就有浙江某地级市卫生部门力邀其前往救治重症患者。

　　“很难想象，以后病例增多严主任怎么办？”上述抢救组成员说。

　　并发症“难题”

　　宁波病例恰是当前防控体系的“两难”的缩影。

　　本报记者从权威人士处获悉，卫生部已有专门司局从各地卫生疾控部门手中搜集重症病例的治疗、病理信息，并分类加以汇总。此外，一些国家流感重点实验室，也正以此为课题开展病理研究。

　　今年5月《科学》杂志登载的世界卫生组织专家组的定量研究亦显示，并发症是甲型流感死亡病例的主要共性特征。

　　“并发症”的机理并不复杂，徐赤裔就此打了个比方：“如果甲流这病重100公斤，病人平时可以挑150公斤，就自然可以抵抗过去；如果本身只能挑50公斤，那自然被压垮了。”

　　但“并发症”问题却让甲流“防不胜防”。其发生往往猝不及防，甲流前期的感冒、发热症状，已不能引起人们足够的重视——但这却是最好的治疗时期。

　　上海市甲流防控专家组组长卢洪洲所在的上海公共卫生中心，下辖有国家流感重点实验室，搜集了大量病患数据标本加以分析，初步研究结果是，甲流导致并发症的机理与其他流感“大体一致”。

　　卢介绍，现有的重症病例，一般都在甲流症状出现后3-5天后突发并发症，此后治疗难度大增。“一种是本身有疾病，一种是因病毒侵入肺部导致地其他器官感染”。

　　如何不让这段治疗“黄金时间”流逝，给当下防控体系出了一道“难题”。

　　社区医院之重

　　这原本是可以规避的危险。但来自乡间和基层的现实，让政策制定者始料不及。

　　王平的卫生室，是患者转往大医院之前最后治疗的地方。

　　今年夏天接到镇海区卫生局的要求，诸如王平的卫生室这样的医疗机构，“未经批准不接收发热病人”。

　　本报记者走访了数家该街道的同类医疗机构，均在显眼处张贴此告示。这些村一级的卫生室（所），在整个防控网络中属于“无网络直报单位”。

　　根据《镇海区疫情无网络直报单位传染病报告制度》，属于丙类传染病的流感病例需要以电话、卡片形式上报，但现实中，这些机构无力完成这项工作。

　　这类医疗机构，以医生个人为法人代表。“小有名声”的王平每天接待近30名病人，没有“挂号费”，靠病人在其药房买药“自负盈亏”。

　　但基层的现实是，在“需要”的时候，它们又要承担基层防控的任务。“只有非典的时候，要求每天上报发热病人，甲流还没那么要求。”一位在当地执业10余年的村卫生室医生告诉本报记者，甲流发端以来，亦尚未接到有关部门的特别药物供应、补助。

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　　“很多感冒病人现在仍来就诊，因为大医院太花钱。”上述医生说，由于无法确诊“流感”、仅凭“体温高”就拒绝提供治疗建议很难，“病人的脚在自己身上”。

　　“他的情况很复杂”，王平的提醒没能让24床病人立即就医。王平分析，他很可能“白天不烧晚上烧，所以重视不够”。

　　本报记者调查的细节显示，10月17日，在病人夜间咳嗽症状加重，才于第二日13时左右由家人送往李惠利医院。

　　即使在病人当晚确诊甲流后，王平的卫生室照常营业，并未被要求自我隔离。

　　一位不愿具名的防控领域专家向本报记者分析道，防控体系一方面确实已无法顾及轻症患者，必须告知社会舆论“甲流不必惊慌”。另一方面，又不得不面对这种“轻视”造成许多高危人群因对甲流重视不够引起的并发症。

　　“社区的防控责任应该增强”，卢洪洲建议。事实上，由于疫苗总体产能短缺和部分高危人群注射疫苗的安全性仍有疑虑，因此社区医院对流感患者，尤其是高危人群的“督促”十分必要。

　　上述防控专家指出，社区防控根本上缺乏确诊手段，社区医院目前运转情况也参差不齐，“最多也只能建议病人去指定医院就诊，还是要把"球"踢出去”。

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