来源：华夏时报
作者：张旭
新医保目录出台后,社保部的新医改配套文件出台步伐在加快。
接近人力资源和社会保障部（下称社保部）的人士向《华夏时报》记者透露,为解决医保难以异地结算问题,社保部已制定相关文件,年底前将正式出台,实现医保参保人员跨省医疗费用结算。
而医保支付制度的改革,无论如何都绕不开公立医院试点工作的展开,而卫生部对于落实公立医院法人地位也已有一想法处于酝酿之中。
异地结算年前出改革方案
在社保部公布医保目录之后,社保部也正在对困扰医保的跨省支付难这一症结动刀,酝酿医疗保险全国联网异地结算。
接近社保部的人士透露:“社保部正在对医保支付制度进行调整,作为新医改的配套文件,基本医疗保险异地就医结算服务工作的指导意见文件已经完成,将于年底前出台。”
该人士表示,该文件出台的目的就是解决医保难以异地结算的症结,实现医保参保人员跨省医疗费用结算,减少个人垫付医疗费负担,改进异地就医结算服务。
据了解,在医保异地结算上,各地已经有实际的探索。今年10月底,上海与周边的宁波、扬州等10个城市启动医保费用异地报销双向代办服务。另外,海南、山西等6省区于11月8日举行异地就医结算合作协议签约仪式,开始探索异地就医区域协作机制。
一医药协会人士透露,12月12日左右,社保部和中国医疗保险研究会组织了“监督服务强化管理”的医保专题研讨会,社保部医保司司长姚宏以及各省市医保负责人参加了会议,会议着重探讨了医保支付制度的改革。
该医药协会人士表示,在这次会议中,社保部提出,作为医疗服务的购买机构,以后还要在药品价格制定、药品招投标、医院用药和服务监督等方面介入决策和管理。这意味着社保部将介入药品定价和医疗服务定价方面,将为自己夺得更多的话语权,改变配角的地位。
为此,社保部将会逐步引入药品价格和医疗服务谈判机制,将可能从结算标准、病种的定额支付标准、总额预付的额度等入手。
医保付费改革启动
医保支付制度的改革是医保管理体制改革的核心,对医院药品消费的影响更为直接和关键。能在一定程度上遏制医院的趋利冲动,从而也促进了公立医院的改革。
当下,我国医保支付费用多采用按服务项目结算、总额预付、按病种结算、按服务单元结算等结算形式。
上述医药协会人士表示,社保部酝酿将着重推动按人头付费及按病种付费模式,在医保专题研讨会上,有专家建议在基层医疗机构推行按照人头付费的模式,在三级医院推行按病种付费的模式。基层以疾病的预防和常见病的治疗为主,三级医院主要是大病治疗为主。这意味着医保付费方式将做重大调整。
“这样做比较好,如果按照这个方向改革,将会遏制医院乱开高价药品的冲动。”该医药协会人士表示。
上述医药协会人士透露:“目前卫生部正在制定公立医院改革的方案,对落实公立医院独立法人地位有一定的设计。不过具体如何操作,目前还没有明确的说法。”
事实上,在国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知中,就明确提出改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制等一系列要求,这些在随后公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中也有体现。
与此相关,卫生部原计划2009年在东、中、西部地区,选择12个左右具备一定条件的地级市,在100所左右公立医院开展改革试点工作。但是目前这项工作并未展开。
医保设“槛”OTC企业
随着医改一系列行动的进行,作为医改重要部分的医保目录,却对入选OTC药品企业设置了“门槛”。
据悉,在医保目录备注一栏标有“△”的药品,医保目录规定:“医保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金支付、门诊使用时限个人账户支付。”
这意味着如果不是住院,消费者从门诊购药,医保不给予报销,只能从个人账户上支付,如果个人账户资金不够,也需要个人自掏腰包。而到医院开药的有一大部分并不是住院的病人,在无形中限制了OTC产品的销售。
据本报记者粗略统计,医保目录中由于中药和西药OTC都几乎占了一半,所受的影响比较大。
中国非处方药物协会会长白慧良表示,这对一些想开拓医院渠道的OTC企业会产生较大影响,门诊不能报销,医院的销量就不会有大的突破。不过他表示,对一些品牌企业影响不大,因为这些企业的OTC产品一般不走医保报销,多数是走零售连锁终端。
对此,浙江一医药管理层人士表示,对于一些治疗慢性病的OTC产品会产生影响,有这样产品的企业会有比较大的影响。
尽管上述OTC产品面临的医保“门槛”,存在一定修订的可能,但上述协会人士表示,OTC产品医院门诊不能报销的规定存在取消的可能。门诊OTC用药最后也可以纳入医保报销中。
实际上,据上述医药管理层人士透露,有些地方并不受这个限制,浙江那边门诊也走统筹报销,上海和广东有一些目录产品门诊也是可以报销的。
这一系列在医改进程中的问题与矛盾,都悬疑待解。
(华夏时报)
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