“湛江模式”：商保、社保携手提升保障水平

　　如果百姓不用多出一分钱，政府不用多增一分投入，只是从现有的社会保障基金存量中，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%拨出，由政府统一购买大额商业补充保险，从而使百姓的医疗保障提升一个档次，你觉得可行吗？

　　眼下，广东湛江市就做了成功的尝试。原来缴费20元报销5万元、50元报销8万元的两个保障档次，现在分别提高到了20元报销8万元、50元报销10万元。两个档次中的基本医疗保障报销限额均为2万元，超出基本医疗保障限额部分的医疗费，全部由商业保险公司———中国人保健康进行补充保障。此举一出，大受社会欢迎。

　　湛江市是在建立基本医疗保险城乡一体化的同时，引入商业保险的。作为商业保险的中国人保健康保险公司，不仅全方位介入了湛江城乡基本医疗保障管理体系，而且成为了这一管理体系不可或缺的组成部分。这种合作模式已经引起各方关注，并被冠之以“湛江模式”。

　　究竟何为“湛江模式”？“湛江模式”有复制和推广意义吗？下面的报道将从参保者、政府、医院和保险机构四个角度，带你走近“湛江模式”。

　　参保者———

　　保障大幅上升

　　报销方便、负担减轻、城乡居民医保一体化后，湛江市参保群众人均住院费用从2008年的7369元，降至2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60%。

　　68岁的曹秀萍静静地躺在农垦中心医院的病床上。由于患有严重的冠心病，她一年要住好几次院，是医院里名副其实的“老病号”。

　　“去年住了三次院，花了1.9万元，最多的一次花了8000元。”曹秀萍的老伴说。这位湛江市廉江农场退休工人告诉记者，他俩一个月的退休金也就千把元，城乡居民医保没有统筹前，他们享受的是“新农合”，可以报销30%的医药费。2009年开始，湛江实行了城乡居民医保市级统筹，老伴的医药费可以报到45%了。

　　曹秀萍的社会医疗保险选择的是20元的缴费档次，今年累计最高可报销医疗费8万元，比2009年的5万元提高了3万元。加上城乡统筹后报销比例的提高，曹秀萍一家的负担着实减轻了不少。“我们老了，挣不到什么钱。政府提高了医疗费报销比例，除了基本医疗费，保险公司还能给我们报6万元。现在住院，感觉负担比以前轻多了。”曹秀萍的老伴笑得很开心。

　　曹秀萍老伴的感受如今在湛江市可以说很具代表性。2009年，湛江城乡社会基本医疗保险制度一体化的同时，政府引入了商业保险公司，接下来湛江市的参保者有了两点最大的感受：一是看病难、看病贵的情况得到了缓解，医药费报销待遇提高了；二是不论看病，还是出院后的报销，都比以前方便多了。

　　对于前一个感受，有一组数字可以佐证，湛江市城乡居民医保个人年缴费档次不论是20元，还是50元，保障一律上了一个台阶。20元档次的，2009年累计最高报销5万元，今年变成8万元；50元档次的，则从8万元提高到10万元。人保健康承担了其中的大额医疗补助部分。多了几万元的保障，百姓却不用多交一分钱。

　　商业保险进入社保，给湛江参保人带来的另一个实惠就是看病报销更加方便。以前看完病，需要两边跑。先去社保局报销基本医疗费用，再去保险公司报销补充医疗费用，参保缴费也是一样。现在实行同步结算，参保人在全市各定点医院看病后只需缴纳个人费用部分。完全改变了过去那种看大病先垫资、然后再到各个部门跑报销的状况。

　　在农垦中心医院办理出院的窗口边，记者用手表计时。结果显示，办理完一个参保者的出院手续，平均不到2分钟。按湛江市人力资源和社会保障局局长梁涛的概括就是：一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算。

　　正是依托这4个“一”，湛江的参保居民可自由选择定点医院、异地和双向转诊。以往居民受户籍所在地限制看病不便利等诸多问题早已解决。

　　政府———

　　引入专业保险 降低成本提高效率

　　一年合作中，由于人保健康在人力成本、管理网络系统、办公设备平台等方面的投入，使政府的相关投入减少了800多万元，有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难。

　　如果从政府的角度解读“湛江模式”，政府主导是应该最重要的特色，且至少有三个层面。

　　第一个层面，政府要做的首要工作是重组自己的社保管理机构，使之有利于与专业的社会资源高效对接。湛江市的做法是，将主管城镇居民和职工医保的社保经办机构，与原来主管“新农合”的卫生部门进行职能合并，即一体化后的城乡居民医保管理全部由社保部门主管，避免了一个政府管理下的两班人马、两种模式、两套网络造成的资源浪费。

　　第二个层面，除了机构职能调整外，持续的财政投入可以视为“湛江模式”成功的重要支撑和前提条件。湛江市属于广东省欠发达地区，但湛江对社会基本医疗保障的财政投入保持着逐年上升，从2006年的1.1亿元上升到2010年的7亿元。

　　第三个层面，湛江市政府通过引入人保健康，利用其专业的管理经验和技术网络，有效减少了政府的管理成本，提高了工作效率。

　　据梁涛介绍，2009年，湛江市突破参保人身份界定，将城镇居民医保与“新农合”并轨，建立了城乡居民医保一体化的保险制度。由于并轨纳入了农村居民488万人，使城乡居民的参保数量一下子猛增到546万人。原来只管理58万城镇居民的社保局一下子陷入了人手短缺的窘境。

　　如何在城乡一体化中进一步提高百姓的医疗待遇，并提高政府部门的服务效率，成了湛江市领导和社保部门亟待解决的问题。最终他们找到的途径是引入社会资源。即政府在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务，既不增加百姓负担，也不增加政府现有的人力物力财力。达到的效果是，百姓医疗保障待遇大幅提升，政府医疗保障工作效率提高。

　　几经商榷，中国人保健康保险公司被选中，进入了湛江市城乡基本医疗保险一体化的管理体系中。两家的合作方式是，政府用原来城乡居民基本医疗保险个人缴费的15%，统一购买人保健康的大额补助医疗保险，提高原来20元和50元两个缴费档次中的补充医疗保障额度。其余的85%，继续用于基本医疗保险，保障金额不变。超出基本医疗保障限额部分的花费，由人保健康承担。

　　一年的合作中，政府既没有增加编制，也没有增加经费，效果却着实不错。湛江市副市长赵平给记者算了一笔账：湛江现在参保人数以600万人计算，如果社保管理人员按常规配备，起码需要600个工作人员。如果一个工作人员按5万元经费计算，那政府要投入3000万元。

　　“如果每个部门都向政府要编制、要经费，政府根本承受不了。所以我们必须引入社会资源，把原本是政府一家做的，变成多家来做。政府得到社会资源补充，降低了成本，提高了行政效率。”赵平如是说。

　　据记者了解，现在社保局的工作人员只有200人，由于人保健康在人力成本、政策咨询系统、管理网络系统、办公设备平台等方面的投入，使政府的相关投入减少了800多万元。也就是说，由于引入了人保健康公司，湛江社保部门在不增加编制的情况下，以200人取得了600人的工作效率。广东省保监局局长助理赵巍认为，“湛江模式”在解决医保制度的不效率方面是一个改进，可以看成是医保模式中一个有效率的典范。

　　记者在人保健康和湛江市社保局合署办公的大楼里还看到，政府和人保健康的工作人员共同在为参保群众服务。大楼里来来往往的人们，有咨询的，有办理登记的，也有报销的。虽然略显拥挤，但工作人员的高效率，显然让这里多了几分轻松的气氛。

　　“他们比我们还专业，很多都是学医的。如果服务光靠我们一个窗口里的两三个人，根本没有办法服务好。”梁涛开心地说。

　　医院———

　　社商无缝链接 欠款减少就医增加

　　2000年到2008年，广东农垦中心医院被拖欠的医药费有100万元，平均每年都有10多万元的欠账。最高年份时，医院账上有50万元的欠费。但2009年仅出现了2.3万元欠费。

　　刚走进湛江广东农垦中心医院大门，张宗平院长就满面春风地迎上来。采访过程中，这位院长多次用“开心”来描绘自己的心情。

　　“我们医院有800多张床位，是广东三甲肿瘤医院。城乡医疗保险一体化后，医院的变化的确很大。”

　　张院长数出了三大变化，一是病人明显增多，特别是农村来的病人多了。以前农村病人，往往是病很重了才来治疗，现在一般有病都会来医院；二是住院病人的治疗档次在提高；三是病人欠费的情况越来越少了。

　　“这主要是社保和商保结合后，个人的医疗报销比例大幅提高，病人看病的压力在减轻。”张院长说。据了解，农垦中心医院现在的病床利用率已经达到120%到140%。2009年住院人数为7000人次，今年，预计突破1万人次。“像我们这样的三甲医院住院人数都在上升，一级医院应该上升得更快，这反映出农民看得起病了。”

　　住院病人增加，带给医院最直接的是经济效益增加。“医院现在有钱了。你们看，我们的新大楼马上就要投入使用。”谢院长喜孜孜地告诉记者，“拖了5年都没盖起来，去年1年就搞好了，大家都很开心。新大楼启用后，医院的医疗布局会更完善。”

　　如果说病人增加，是医院的直接收益。那么，基本医疗保险城乡一体化后，医院拖、欠、逃费现象的大大改观，则使医院真正能留住自己的效益了。

　　农垦中心医院的沙立民告诉记者，以前农民看病是交现金，与医院全额结算后，再回乡镇报销，拖、欠、逃现象很普遍。因为很多农民根本负不起这个钱，真正有意拖、欠、逃的人还是极少数。据她介绍，以前医院为了追债，专门成立了追讨办公室。2000年到2008年，医院被拖欠的医药费有100多万元，平均每年都有10多万元的欠账。最高年份时，医院账上有50万元的欠费。但2009年仅出现了2.3万元的欠费。

　　“医院现在压力减小了，不用再追账了。追账办公室也撤消了，我们真的很开心。”谢院长又用了一个“开心”来回答记者的问题。

　　在医院管理上，随着人保健康的进入也有了不小的变化。城乡一体化实现了基本医疗和补充医疗无缝链接，人保健康在所有社保定点医院都派了驻院代表，协助医院的医保专员查验病房、审核医疗档案、发放宣传小册子，提高群众对医保的知晓率，很受参保群众欢迎。驻院代表制有效降低了不合理医疗行为的发生率。

　　“医院医保科只有3个人，好多问题光靠我们自己根本发现不了。人保健康公司的驻院代表深入病房全面接触诊疗过程，有效帮助医院提高监控水平，也有利于解决医患矛盾。有她们的帮助，医院的监控负担减轻了，我非常开心。”张院长最后用了一个“开心”来结束采访。

　　保险机构———

　　深度融入社保管理

　　从2009年至今，已有11772人次享受城乡居民大额补助医疗保险报销待遇，总报销金额2900多万元。

　　商业保险进入社会基本医疗保险，乍一看，并不是什么新鲜事。“新农合”时代就出现过“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”等。那么，“湛江模式”有什么特别之处吗？

　　中国人保健康保险公司副总裁董清秀表示，人保健康在“湛江模式”中成功经办社保业务，其重要原因就在“高”和“深”这2个字中。

　　“高”者，是指人保健康经办社保业务首先看重的是社会效益，眼光放得比较长远。按照“保本微利”的原则，人保健康为湛江市参保居民提供的是，超过社保基本医疗2万元以上部分的医疗报销，最高可以报到8万元。梁涛很感叹：“人保健康进入城乡一体化后，为百姓解决了大问题。因为他们承保了超过社保部门最高支付线的那部分。”

　　数据显示，2009年“湛江模式”覆盖全市下辖的11个县(市、区)，累计承保人数为644万人，占全市总人口比重的85%以上，中国人保健康为参保群众提供医疗保障责任超过了3500亿元。如今在湛江，人保健康的名字可以说是家喻户晓。

　　“深”者，是指人保健康和社保合作实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接，即为参保者提供从入院到出院的现场导医服务和后续补偿报销服务。这还仅是表面的体现。更重要的是，人保健康组成了一支90多人的专业队伍，将自己的专业管理渗透到社保管理系统的每一个环节，从前台服务窗口、定点医院服务点到后台业务处理，形成了与政府的合署办公形式。这就将专业的健康管理和政府的风险管控进行了全过程的、深入的合作。