人参与)在航空安全紧急电视电话会议上的讲话
李 健
2008年5月5日
同志们：
刚才，航安办刘亚军主任对“4.30”事件做了通报。这起事件原因很简单、也很清楚，就是4月30日厦航MF8052航班B737－700/2992号机在大连机场因误入“E”滑行道及误入跑道，与正在
这次会议原定于“五一”节后的第一个工作日召开，考虑到事件性质的严重性，考虑到事件在调查过程中原因还有诸多疑点，考虑到对事件责任的追究，民航局十分慎重、十分严肃对待此事，所以改到了今天。召开这次会议的目的：就是要给全行业敲一敲警钟，告诫各单位、各部门的各级领导，要有如履薄冰之感，充分认识到当前行业严峻的安全形势；要举一反三，深刻认识这起事件的严重性，真正从中吸取教训；要对事件的责任方不姑息、不手软，严格管理、严肃纪律，以更加务实的精神，更加严厉的处罚，更加有力的措施，把安全工作抓实抓细抓出成效，确保航空安全。下面，我讲三点意见。
一、服从大局，加强行业安全管理
“4.28”胶济铁路特别重大安全事故引起党中央、国务院的高度重视，国务院于4月30日召开了第七次常务会。会上，温家宝总理指出，“4.28”胶济铁路特别重大安全事故，充分暴露出一些单位安全生产管理上存在的责任不落实、措施不到位等严重问题和重大隐患，教训十分深刻。会议特别强调，各地区、各部门要深刻吸取这次特别重大事故的教训，牢固树立以人为本、安全发展的理念，要以对人民生命财产高度负责的精神，把安全生产摆在更加重要的位置，一刻都不能放松。会议还讨论通过了国务院《关于进一步加强安全生产工作的通知》，从八个方面提出了部署要求。
一是切实加强领导，狠抓安全生产责任落实。建立严格的安全生产责任制，切实把责任落实到每一个单位、每一个岗位、每一个员工；
二是深入排查治理隐患，确保防患于未然。做到排查安全隐患，不留死角，不留后患；
三是全面落实工矿商贸领域防范措施，确保生产安全；
四是狠抓运输安全管理，确保交通安全。特别要求加大民航安全监管力度，加强飞行员培训和管理，严格机场安全检查，确保航空运输安全。
五是严防事故引发污染事件，确保环境安全；
六是切实加强旅游、消防等安全管理，确保公共场所安全；
七是狠抓综合治理，构建安全生产长效机制；
八是从严执法，提高监管监察效能，要求各级安全监管监察部门和行业主管部门要完善体制机制，强化监管职责，加强督促检查。
4月30日民航局就认真吸取“4.28”胶济铁路特别重大安全事故教训，切实抓好民航安全工作下发了明传电报，并于5月1日转发了国务院《关于进一步加强安全生产工作的通知》，提出了具体相关要求，希望各单位认真抓好落实。
应该讲，今年以来，民航系统根据党中央、国务院的部署，坚持把安全工作放在一切工作的首位，各项工作部署在前、各项措施要求在前，积极参加抗灾减灾工作，特别是在其它交通方式受到严重影响时，为保证安全、争取运营正常做出了贡献；突出抓好春运和“两会”期间的航空安全工作，圆满完成了春运和“两会”代表的接送任务；针对当前的空防形势出台了一系列保安措施，根据国家反恐办和奥运保安的要求，民航局从“3.07”到“4.16”20天的时间内下发了26份电报，提出了一系列工作要求；为奥运圣火传递的航空运输制定了周密的保障方案。为保障2008年的航空运输安全做了大量积极、务实的工作，行业系统安全工作落实情况总体上是好的。
但是，今年以来也发生了多起较为严重问题，截至目前，发生通用航空飞行事故3起，因空中颠簸引起的运输一般飞行事故1起，维修地面事故1起；发生事故征候27起，其中严重事故征候3起；发生空防事件1起。
上述问题暴露出行业安全管理工作中还存在不足，安全工作开展不够平衡，在事故预防、风险控制、隐患整治以及解决突出问题和矛盾等方面工作力度不够、治理深度不够、落实监督不够。同时，还有个别单位领导对安全重视程度不高、安全管理不严、措施落实不到位。特别是是一些安全业绩曾经较好的单位，安全形势出现严重滑坡。今年3月份，民航局检查组对行业进行了安全检查和调研，检查组普遍认为目前安全形势稳中有忧，这必须要引起全行业的高度重视和警觉。一直以来，我们在强调安全工作时，总是讲“居安思危、见微知著”，可是一而再、再而三发生危机航空安全的事件，不能不让我们感到担忧。去年“6.18”飞机挂树梢、今年“2.29”事件距离事故发生仅剩下1－4秒钟的时间，而此次“4.30”事件不到1秒的时间，如果从南航CZ6621航班梁辉机组做出中断起飞动作开始，当时速度86.8海里，相当每秒钟42米，两机最终停下来的实际距离是16米，如果中断起飞动作再晚0.3秒，那么，两架飞机将撞在一起。应该讲，侥幸躲过了一劫，大家要冷静地思考一下，我们还能容忍多少侥幸！
为此，全行业一定要坚定不移地坚持安全发展，一切工作都要围绕“服从政治大局，一切为了国家利益”这个宗旨，进一步强化安全生产管理和监督，坚持“严”字当头，严格管理，特别是各级领导干部要有所为，在大局面前，对安全工作都要做到亲力亲为，对责任不落实就是领导失责，对安全隐患视而不见就是领导失察，对措施要求不落实就是领导的失职，要按照国务院安委会的要求，全面治理隐患问题、及时化解消除矛盾，迅速扭转当前不利的安全局面。
二、严格执法，严肃追究安全责任
“4.30”事件发生后，民航局责成东北管理局对事件组织调查，东北管理局高宗禄局长立即召开办公会议研究事件调查和后续工作，组成调查组连夜赶往大连，当日凌晨勘察了事发现场，听取了陆空通话录音，着手QAR译码，对南航CZ6621航班机组进行询问调查，在事发12小时内向民航局上报了初步调查报告。此外，当日厦航MF8052航班返回杭州后，浙江监管办也连夜对机组进行调查询问。5月1日民航安技中心完成了对FDR、CVR的译码、分析和制图工作。在此，我代表民航局对东北管理局、大连监管办、浙江监管办以及民航安技中心参与调查的同志，包括航安办、飞标司节日期间加班的同志提出表扬。
民航局对“4.30”事件的态度是严肃认真的，5月1日民航局向全行业下发了“4.30”事件情况的通报，提出了具体要求。5月2日民航局领导召开专题会议，听取了东北管理局调查组的工作汇报，对事件原因、定性、责任追究，以及对避免相撞事故发生的南航CZ6621航班有功机组的奖励进行了研究。5月3日民航局对前期调查情况再次进行了复查。
正如开始时讲到的，这起事件原因很简单，就是4月30日厦航MF8052航班机组因错误滑入“E”滑行道，又误入跑道造成的。是一起低级错误导致的严重危机飞行安全的事件。对这起事件调查原本不应该复杂，陆空通话录音清晰、飞机地面滑行痕迹清晰、QAR、FDR记录完整。但事实上，调查工作却一波三折，关键问题是“4.30”事件厦航机组，特别是机长魏志金不能认识到事件的严重性，不能正确对待明显的低级错误，在调查组多次调查询问过程中，始终抱有侥幸心理，隐瞒事实真相，人为地给调查工作带来很大的困难。突出错误主要有以下几个方面。
第一、机组错误滑入“E”滑行道，在明知道10号跑道头有南航飞机的情况下，忽视观察飞机与跑道相关位置，不注意收听无线电通信，擅自进入跑道，造成一起典型的严重的跑道入侵事件。特别是在未向塔台报告的情况下，机组在跑道上进行连续左转试图退出跑道，缩短了两机间的直线距离，使厦航MF8052航班飞机右翼尖越过跑道中心线，加剧了相撞的危险程度。
第二、在冲突停止，两机前轮直线距离大约35米，纵向垂直距离只有16米的情况下，厦航MF8052航班机长不顾两机可能发生飞机刮碰，急于操纵飞机滑离事发现场。在脱离跑道后，又急于起飞离开事发机场，在滑至“E”滑行道与“A”滑行道交叉口时，强调“转不过来”，拒绝执行塔台管制员“左转滑回机坪”的指令，并以机上旅客多为由，右转沿“A”滑行道滑向10号跑道准备起飞。
第三、在厦航MF8052航班返回杭州的飞行途中，机长魏志金不但认识不到自己的错误行为，反而编造各种对自己有利的理由，试图掩盖跑道入侵险些发生相撞的事实。据调查掌握的证据看，一是以“飞机载重轻、越障能力够，计划使用减跑道起飞”为由，有意掩盖错误滑入“E”滑行道的事实；二是统一口径，谎称飞机没有进入跑道，以掩盖侵入跑道的事实。三是认为没有发生大的问题，主要是因为自己及时提醒了南航CZ6621航班飞机中断起飞；四是认为离开事发现场、飞回杭州是对的，并授意“尽量找对我们有利的内容说”。值得一提的是，到今天上午，魏志金对此事仍没有正确的认识，始终抱有侥幸心理，隐瞒事件真相。
第四、在厦航MF8052航班飞机在杭州落地后，机长魏志金有意抹掉舱音记录器语音记录，销毁证据，此行为性质十分恶劣，完全丧失了最起码的职业道德和职业素质，将原本由于人为差错性质的违规违章事件演变为隐瞒真相、类似肇事逃逸，给调查组的调查取证设置了很大障碍。
同时，此次事件暴露出厦航在组织领导、安全管理、异地运行、机组管理、安全政策以及员工教育培训等工作方面存在的问题。当班副驾驶系借调人员，而且是第一次飞大连，当发现机长错误地进入“E”滑行道时，副驾驶曾产生疑问，但没有提醒机长，机组间没有任何交流，说明厦航的安全文化也存在问题。厦航的安全业绩曾经在一段时期较好，但是发生这么严重的问题是偶然还是必然，希望厦航单位领导要认真的反思。
此外，在这次事件的处理上，也暴露出大连空管部门存在的问题，一是信息通报不及时。在厦航MF8052航班飞机侵入跑道事件发生后，大连空管站没有按照CCAR396规定的信息通报程序向上级报告；二是特情处置不当。对已经严重违反规定侵入跑道的厦航MF8052航班机组，是否应该同意其继续执行后续航班的问题上，大连空管站没有请示上级和民航政府部门擅自决定放行。特别是事发当时，在不明确两机相关位置的情况下，不顾南航机长的一再反对，擅自同意厦航MF8052航班飞机脱离跑道，进而放行飞机起飞，客观上讲，给厦航魏志金机长编造谎言、销毁证据等错误行为提供了时间和条件，给后续调查带来困难。
此次事件还暴露出华东管理局对厦门航空公司的安全监管存在不足，在此对华东管理局提出批评。事发后，华东管理局立即采取措施，一是指派张发总飞行师率组进驻厦航督促厦航进行安全整顿；二是调换了福建监管办主管安全副主任的工作岗位；三是要求华东地区各监管办立即在辖区开展安全隐患大排查；四是立即在华东局机关进行安全整顿。
针对“4.30”事件原因和性质，民航局研究决定对相关责任单位、责任人做出如下处理：
1．鉴于4月30日南航大连分公司CZ6621航班机组在紧急关头反应敏捷，处置果断，有效地防止了两机地面相撞事故的发生，依据《中国民用航空安全奖励办法》（民航发〔2007〕395号）第四条，民航局决定给予CZ6621机长记大功，并奖励飞行机组（仅指飞行员）20万元人民币。
2．鉴于厦门航空公司MF8502航班机组未按大连机场塔台指定的滑行路线滑行，未经塔台许可擅自进入被占用的跑道，违反《中华人民共和国飞行基本规则》第五十条，《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》CCAR121第五百三十一条，《中国民用航空空中交通管理规则》（CCAR－93TM－R4）第一百四十九条的有关规定，险些酿成两机地面相撞事故，以及私自抹掉驾驶舱话音记录器的内容，严重妨碍事故征候的调查。民航局决定：吊销该航班机长魏志金的航线运输飞行驾驶执照，并终身不得取证。
3．鉴于厦门航空公司MF8502航班机组违反民航局安全管理的有关规定，暴露出厦门航空公司对其飞行人员疏于管理，依据《中华人民共和国飞行基本规则》第五条，《中国民用航空国内航线经营许可规定》（CCAR－289TR－R1）第四十条，民航局决定：自2008年5月15日起，停止厦门航空公司杭州－大连－杭州航线经营权，交其他航空公司经营。
4．鉴于“4.30”严重事故征候的性质极其严重，险些酿成两机地面相撞事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第五条和第二十一条之规定，建议福建省政府及中国南方航空集团公司责成厦航董事会对厦门航空公司在此次事件中负有管理责任的相关领导作出严肃处理。
5．鉴于民航大连空管站事后未及时按规定向上级主管部门报告信息，未经上级有关部门同意擅自放行飞机起飞，违反《民用航空安全信息管理规定》（CCAR－396－R1）第十三条及《民用航空空中交通管理系统不安全事件报告制度》（MD－TM－2001－114）等有关规定，责成民航局空管局对大连空管站相关管理者及责任人作出处理。
三、举一反三，真正吸取“4.30”事件教训
“4.30”事件的性质是严重，全行业要认真地从中吸取深刻教训，真正认清我们目前安全面临的严峻形势。在这里特别强调的是，民航安全无小事，做好民航的安全生产工作，是党和政府关注民生、执政为民和构建和谐社会的具体体现。回顾以往民航事故，每次都会有一大批人被处理，可是无论怎样处理，我们能唤回那些逝去的生命吗？我们能分担那些死难家属、那些伤残者的终身痛苦吗？都不能。我们的管理者只有真正对人民生命安全高度负责，才能真正把安全工作做好。为此，民航局提出如下要求：
1．全行业要认真贯彻落实党中央、国务院对安全工作的部署，按照国务院《关于进一步加强安全生产工作的通知》精神和民航局有关安全工作要求，各级领导要从政治的高度，认清肩负的责任，切实承担起党和人民赋予的神圣的安全责任。
2．认真开展安全生产隐患排查治理工作和安全生产百日督查专项行动。各单位要细化督查方案，认真开展督查工作。近期，民航局将会同国家有关部门，分赴昆明、青岛、海口、厦门等地进行安全督查。各单位要结合本地区、本单位实际，扎实开展督查工作，要结合“规章落实年”要求，将规章落实作为督查专项行动的重要内容，对重点单位、重点专业、重点环节的隐患排查治理工作进行督查。
3．各单位要迅速将这次会议的精神传达下去，要传达到每一个部门、每一个岗位、每一位员工。要加大宣传力度，强化从业人员的安全意识、法规意识，严格管理，严明制度，严肃纪律，最大限度地减少违规违章、盲目蛮干的事件发生。
4．各飞行队要立即开展一次纪律作风整顿。要开展职业道德、职业道德、职业素质、职业情操和忠诚的教育，提高飞行员综合素质；要做好飞行员思想稳定，严明纪律和行为准则，对违规违纪、作风涣散的人员，尤其是对事件调查设置障碍、伪造和销毁证据的人员，一律从严处罚。
5．积极做好事故预防工作。一是做好飞机防相撞工作，提高特情处置能力，坚决杜绝空中飞机相撞事件发生。二是做好跑道入侵预防工作；三是提高民用机场的飞行保障能力，做好不停航施工条件下的安全管理；四是加强机场治安及空防安全管理，严格执行安检制度，抓好空防工作。
6．各地区管理局、监管办要严格执法，加大运行现场监管力度，加大对严重违规违章事件调查和处罚，对问题较多，隐患严重的单位，要采取果断措施，确保航空安全。
同志们，这次紧急会议是在民航近期安全问题突出的情况下召开的，我们要有危机感，要有抓好安全的责任感。目前，距离奥运会召开还有95天，保证奥运航空安全意义重大、任务艰巨。我们一定要要以对人民生命财产高度负责的姿态，以更多的精力，更大的力量，更有效的措施，做好安全工作，确保民航持续安全。
（摘自2008年5月5日李健在航空安全紧急电视电话会议上的讲话）
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