雪珥：美国也有医改难题

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　　选择性的市场化，是美国特色的“双轨制”，被挑剩下来的病人，作为“不完善市场”化的“药渣”，被一股脑儿地推出门外，给政府出了道难题……

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　　美国的医疗保健体系有病，这是几乎全体美国人的共识。这个巨无霸“病人”的最显著症状，就是过度肥胖臃肿——美国成为全球医疗费用最高的国家。

　　在美考察期间，我查阅了世卫组织(WHO)发布的最新统计数据（World Health Statistics 2011），发现了一些有趣的信息：

　　在2008年，“卫生总费用占GDP的百分比”（Total expenditure on health as % of gross domestic product，中文译名根据世卫组织标准版本，下同）一项，美国高达15.2%，远远超出其它两个我所关注的国家——中国为4.3%、澳大利亚为8.5%。美国卫生医疗费用占GDP的比重，从60 年代的5%、70 年代的8%、80 年代的10%一路飙升，到1995年后超过15%，成为美国最大的支出，超越国防和教育。其它数据来源显示，从1960-1996 年的36 年间，美国人均卫生费用增加了25.6倍，全国卫生总费用年均增长率10.67%。

　　在2008年，除美国之外，只有22个国家的“卫生总费用占GDP的百分比”超过10%，并且比例都低于美国。

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　　根据WHO的最新统计数据，在“政府总体卫生支出占卫生总费用的百分比”中，中美两国尽管各自宣称的社会制度迥异，却十分接近，中国为47.3%、美国为47.8%，远低于澳大利亚的65.4%。考虑到GDP规模的巨大差异，美国政府卫生支出的绝对金额，远远超出中国或澳大利亚。

　　在“政府总体卫生支出占政府总支出的百分比”一项，美国则与澳大利亚十分接近，分别是18.7%和17.1%，中国则偏低，为10.3%。

　　在“自付费用占个人卫生支出的百分比”一项中，尽管美国是完全市场化的医保，但经过保险、再保险渠道的稀释，比例只有24.4%，澳大利亚是61.6%，中国则高达82.6%，遥遥领先。

　　“按国际美元购买力平价计算的人均卫生总费用”一项，美国高达7164美元，澳大利亚3365美元，中国只有265美元，是美国的3.7%。

　　这些指标，既可以从正面解释成特定国家对卫生保健的重视，也可以从反面解释成这个国家的卫生保健体系成本高，效率低。

　　关键是还要再对比WHO的其它指标。

　　WHO在2000年发布的报告中，对191个成员国的医疗保健表现，进行了迄今为止罕见的大排名。在“总体卫生系统表现”一项中，美国名列第37位（澳大利亚32，中国144），并不算差；但在“总体人口健康程度”一项，仅排第72位（中国61，澳大利亚39）,与其全球第一的医疗开支规模极不相配。

　　同样的，在“卫生财务负担公平性”一项中，美国与斐济并列第54-55名，远远低于其它发达国家，凸显其医疗保健体系的不公平性。而澳大利亚与法国等并列第26-29名，中国则列第188名，在WHO统计的191个成员国中，倒数第四，仅优于巴西、缅甸、塞拉利昂三国。

　　在很多方面，美国的医保体系承受着严峻的病痛折磨，其痛楚程度，似乎并不亚于中国的医保体系。

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　　“资本主义”下的美国医保，除了Medicare和Medicaid外，实行完全的自由市场化。私营医保天然的逐利行为，令这种体制出现了近乎“丛林生态”。在奥巴马总统开始医改之时，美国全国还有至少3200万人，因经济困难而无力购买私营医保，又不符合享受Medicare或Medicaid的条件，成为被忽略的一群。这些人群缺乏日常保健，在出现急病重病时，往往会因病致贫。《美国医学杂志》披露，2007年美国个人破产申请中，有62.1% 是由医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用导致。

　　无保险人群的医疗负担，最后依然得由政府兜底。2008年, 无保险人群共产生了约560亿美元的未付账单，其中的75%由政府支付，其余则通过保险-再保险渠道，由商业保险公司承担。

　　尽管主流圈子总是坚定地信奉“资本主义”，但美国却表现出了极为浓厚的、似乎与资本主义不相关的“企业办社会”潮流——为员工们提供私营医保。这虽然从来不是美国法定的“显规则”，却成为美国最为强大的潜规则。在所谓的私营医保中，是公司而不是个人才是最大的以团购方式出现的买家，而医保成为劳动力成本中最为重要的成分，企业如果没有好的医保，几乎很难找到优秀的员工。

　　股神巴菲特曾在2010年3月1日的《旧金山纪事报》上担忧；庞大的医保开支，已经令美国公司在竞争中处于劣势：美国的医疗开支占到GDP的17%，远超大多数国家的9%，但美国医护人员与国民比例偏低，两相对照，“这就像一条绦虫蚕食著美国的经济体系”。

　　巴菲特的顾虑，似乎并非是杞人忧天。在不断攀升的医疗开支增长中，美国特色的私营医保所采用的“第三方付款”原则，给了医患双方极大的“过度医疗”预期：病人们“小病大看”，而医院和医生则将大处方、滥检查作为重要的利润增长点。这些大大推高了医疗保险行业的成本，保险公司为了获取更多的利润，一方面争相推高保险费用，另一方面便将那些无利可图的病人拒之门外，这些人的医疗保健，最终还是只有政府埋单。

　　这种有选择性的市场化，实际上是美国特色的“双轨制”——所谓的市场化，其实只是“不完善市场”化，它成为医疗产业链中所有参与者为了盈利而高举的大旗；而为了实现更好的盈利，被挑剩下来的病人，作为“不完善市场”化的“药渣”，被一股脑儿地推出门外，给政府出了道难题——如果置之不理，则显然违背了“民有、民治、民享”的政治正确；如果承接下来，则不仅负担沉重，似乎又与自由市场的精神不一致，并且，如何协调这“双轨制”上跑的不同的车子呢？

　　说一套、做一套，或许这就是美国这个“病人”与其它国家相似的症状……

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　　（作者系太平绅士、历史研究者。本文系“《穿越美利坚》”之三。）

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