江苏太仓大病保险补偿在“普惠”基础上实现“特惠”

　　新华社南京9月3日电（记者 朱旭东、孙铁翔）江苏太仓在医疗保障“普惠”的基础上，探索引入商业保险运作机制，开展覆盖全民的大病再保险，对医疗费用高、可能因病致贫的参保对象实行“特惠”。

　　太仓市2008年即已形成职工医保和城乡居民医保并存的医保体系，多年来户籍人口参保率保持在99%以上。但47万户籍人口中，每年有200人到300人住院费用在15万元以上，其中城乡居民医保实际结报率只有50%多一点。在这种情况下，因病致贫现象时有发生。太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊表示，要想提高大病保障水平，仅仅局限在现行医疗保障制度框架内是不够的，必须引入新市场机制，探索与商业保险相结合的新路子。

　　2011年7月，经投标，人保健康成为太仓市大病再保险的承办机构，作为基本医保的补充，对大额自付医疗费用提供再次补偿服务。制度规定，如果参保个人住院费单次或年度累计超过1万元，保险公司将对1万元以上的部分提供配套服务与管理，按照53%至82%的比例分段递增补助，上不封顶。

　　62岁的退休职工郭明奎和老伴陆月娥两人每月收入2900元。郭明奎因患肺癌要持续化疗，2011年度住院16次，总共花费34.5万元，通过职工医保政策报销后，个人仍需支付7.34万元。再保险累计赔付4.1万元后，实际个人支付3.24万元。“总算能喘口气了，加上两个儿子的补贴，生活还算正常。”陆月娥说。

　　据了解，2011年度，太仓再保险项目共为2604名参保群众提供了再次补偿，其中职工1296人、城乡居民1308人。而住院医疗费用超过15万元的有207人，其实际报销比例普遍超过80%，大大缓解了他们因病致贫、因病返贫的问题。

　　陆俊认为，太仓的“大病再保险”有以下几个特点：一是强调政府主导。“大病再保险”是基本医保的补充、延伸和放大，并不是商业保险公司推出的医疗保险新险种；二是关注实际水平。不纠缠政策范围内、目录范围内报销比例的概念，而是追求实际报销比例，让百姓算得清、听得懂；三是不增加群众负担。群众仍按正常缴费参加基本医保，不用再掏钱，“大病再保险”的资金从基本医保统筹基金中提取，不足时由财政安排；四是互助共济。实行职工、城乡居民统筹，充分体现社会保障公平互助的基本特征；五是注重医疗管控。保险机构通过建立一支专业化的驻院巡查代表队伍，建立医疗专家评估机制，建立巡查信息及时反馈机制等，有效实施医疗管控。

　　作者：朱旭东 孙铁翔 (来源：新华社)