基本医保付费总额控制两年全国推开 超支分担比例亟待确定

　　超支的700万元政府应该分担多少？北京同仁医院院长伍冀湘期待有一个明确的说法。

　　超支直接关系到医院的利益。执行基本医保总额预付制度的同仁医院去年超支了700万元。

　　所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费。

　　用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。

　　人力资源和社会保障部、财政部、卫生部昨日联手发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（下称《意见》）提出了上述目标。

　　《意见》还称，要建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

　　三年医改，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度覆盖了95%以上的城乡居民，参保人数增加到12.95亿人。

　　随着基本医疗保障覆盖面的扩大，老百姓不再小病扛着、大病拖着，有了一定的能力去医院解决自身的疾病，并且保障比例不断在提高，达到了70%甚至80%，但是直接带来的问题便是医疗服务量的增加，大处方仍然存在，对老百姓的口袋以及对医保基金都是一个考验。如何让基本医疗保障发挥更大的作用？这将是未来医改成效能够持续的关键因素。

　　“基本医疗保险付费总额控制，在目前来说是一个简单有效的控费方式，而且操作比较简单。” 复旦大学公共卫生管理学院教授胡善联在接受《第一财经日报》采访时说。

　　为了控制个人医疗费用的飞涨，在各医院执行比较早的控费是按项目付费，另外也在推广按病种付费。胡善联称，按病种付费模式比较复杂，而且上述两种控费模式也不能很好地解决大处方及医疗费上升的问题。

　　不过，医疗保险付费总额的控制仍然无法杜绝医院拒收医保患者的现象。去年，在上海等地曾有医院因医保费用超支而拒收患者。而在北京的一些医院，由于医保付费总额控制的问题，医保患者也成了不受欢迎的对象。

　　“能不收就不收，收住院病人时，首先问是不是医保患者，如果是医保患者，就会告诉他有些项目做不了，按照医保报销范围，医疗效果不好，或者直接推掉，说现在医院没有床位，要等就等一个月，他愿意等就等，不愿意等就去其他医院就诊。”一位北京三甲医院的医生说。

　　胡善联的看法是，大处方和拒收病人，很难避免。所以必须解决好医疗资源配置问题，而且分诊制度要完善，让群众到基层去就诊。

　　医疗保险付费总额控制要执行“结余留用、超支分担”，如果监管不到位，大处方的问题仍将存在。“现在医院的信息系统还无法起到监管的作用，目前正在加强。而总额预付把总的额度锁死，医生对次均费用不得不产生应有的动力，医院就会要求医生将每人次均费用往下降，过去医院没有这个要求，也没有人这么要求我们。”北京友谊医院院长刘建说。

　　刘建称，医保实行总额预付制度改革，医保基金的硬约束是医院控制费用的有力抓手，医院的监测也说明医保病人医药费用的下降更明显。

　　“而目前"超支分担"这一块，如何分担是医院和医保部门自己去协商，还没有一定的比例出来。”一位卫生行政部门工作人员对本报说。

　　“政府、医保、医院，对于超支部分的分担比例目前还没有定。”胡善联说。

　　作者：马晓华 (来源：第一财经日报)