“中国式医保”如何减少因病致贫

　　目前，我国全民基本医保已经覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出。8月30日，国家发改委等六部委出台 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求把大病医保纳入全民医保范围，然而有关大病医保的资金如何筹集、费用如何管理、经办可否引入商业保险机构等，仍存在不少争议。前天，中欧国际工商学院举办卫生政策第二期圆桌会议，就如何建立大病医保制度开展讨论。

　　资金从何而来

　　根据六部委的指导意见，在基本医保(含城镇职工医保、居民医保和新农合)基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在提高筹资时统筹解决资金来源。

　　从基本医保盘子中“挖一块”办大病保险，会否降低基本医疗保险的水平？而且从医保经费实际使用情况看，目前我国大概10%的病人花费75%的医疗费用，加入大病保险后，少数大病患者对医保基金的耗费会更大，对于其他参保人是否意味着新的不公平？与会一些专家和医保部门的管理者有此担心，甚至有人认为，在我国的现实国情下，大病医保类似于奢侈品。然而更多学者表示，无论大病小病，都应是基本医保的一部分，医保从本质而言是一种社会共济，取多余而补不足，是一个发达社会资源分配之必然。

　　中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南说，虽然从一个时间点上看，大病患者占用了较多的医保资源，但每一个人一生中都有可能生大病，建立大病医保才是真正的“机会公平”。上海社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云说，医疗保险主要的目的是降低生病以后可能带来的经济损失的风险，从这个性质来说，保大病比保小病更重要。

　　还有观点认为，大病保障资金应由政府全部承担，与会者认为这并不符合国情国力，大病医保资金筹集应当坚持个人、企业、政府分担的多元渠道，并尽可能扩大统筹范围，城保、居保、新农合三种保险制度融合。当然，个人缴费不能太高，不然可能发生个人平时不交费，到了生大病时才参保的“逆向选择”，对连续参保者而言不公平。

　　资金用在哪里

　　近年来，医保费用大幅增长，管理部门不得不推出多种举措加以控制。大病医保建立后也可能面临类似问题。

　　如何合理控制，防止过度医疗和浪费？首先要界定大病医保的范围。有人建议，可试行大病保险的“太仓模式”，根据病人支付费用来界定大病。江苏省太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦介绍，太仓城保参保人一年出50元、居保和新农合参保人出30元，建起大病保险基金。生病后如个人自负部分超过1万元就能享受大病医保保险，且上不封顶。也就是说，不管总费用是六七万还是四五十万元，自己付的费用都控制在两万到四五万之间，一般家庭可以承受。与会专家则更多倾向于更科学地界定大病。卫生部医院管理研究所医疗安全与风险管理中心孙纽云说，要从保险意义上界定什么是大病，定性定量，保证有限的资金用在最需要的人身上。“比如一些罕见病，是否可以包括在大病范围之内，这是要充分考虑的问题。”

　　推行大病保险必须强调技术规范，否则可能诱导过度医疗。一些来自基层医院第一线的医务工作者坦言，目前有些肿瘤如胰腺癌等，到了终末期治疗效果极差，耗费大量的医疗经费。应当在大病医保制度设计时，就充分运用卫生经济学原理考量成本与效益。本市医保管理部门也表示，当前市民医疗负担中自费药品、耗材占比很高，但同时存在严重的过度治疗倾向。钱瑛琦说，在“太仓模式”中，为了保障病人需求，报销范围突破了基本医保的目录范围，但对那些显然是“特殊消费”的不予报销。如特需病房费用一天数百元至上千元，只能按照基本医保标准报销35元；用进口支架一个9万元，也只能按照国产支架标准，最多报销3万元。

　　“没有预防为主，大病问题不可能真正解决。”上海交通大学安泰管理学院黄丞说。医保制度应是一个“指挥棒”，让少生病、尽量不生大病的参保者得到更大益处。胡苏云说，大病报销比例不宜比普通疾病高，从而体现“指挥棒”作用，从小病抓起，防微杜渐。

　　资金由谁来管

　　六部委的指导意见指出，引进专业的商业保险机构参与大病医保管理。

　　当前，基本医保都由政府部门经办，虽然能发挥统筹协调资源能力强的特点，但不可否认，因为专业人士不足，在监管医保经费运行方面显得力不从心，多采取“粗放式”。而在不少国家，医保由多家社会机构举办，参保者可以自由选择，促进各医保经办机构良性竞争。与会人士更尖锐提出，只允许政府办社保和医保，好比银行拒绝民间资本，认为“只有公办的食堂才能做好老百姓的餐饮”，很不合理。

　　专家认为，“太仓模式”证明了商业机构参加大病保险的优势。在大病医保的定点医院中，商业保险机构人员参与保险基金管理，因为专业化水平高，对总额与自费的控制监管效果，都比过去单由政府部门管理更好。

　　专家同时强调，商业保险机构参与大病医保应当坚持低赢利原则。胡苏云说，专业的保险公司介入有利于形成医疗保险真正的 “管办分开”格局，但也要防止副作用。如果制度设计不当，由于重大灾难性疾病多在大医院治疗，新增的大病医保可能助推大医院的扩张，“老百姓看病难和看病贵没有改变，只是多了保险公司从中分得一杯羹。” (来源：解放日报)